Взаимодействие лекарственных средств презентация

Презентация на тему: Взаимодействие лекарственных средств

Взаимодействие лекарственных средств Выполнила Колесниченко К.А. Группа 320

Фармакология— медико-биологическая наука о лекарственных веществах и их действии на организм; в более широком смысле — наука о физиологически активных веществах вообще и их действии на биологические системы. Фармакокинетика— раздел медицины, изучающий кинетические закономерности химических и биологических процессов, происходящих с лекарственным средством в организме млекопитающего. Фармакодинамика — раздел фармакологии, изучающий биохимические эффекты и физиологические действия лекарств на тело человека, на микроорганизмы или паразитов, находящихся внутри тела человека или снаружи, а так же механизмы действия лекарств, связь между концентрацией лекарственных веществ и достигнутым ими действием.

Виды взаимодействия Лекарственных средств (ЛС) 1. Фармакологическое взаимодействие: А) Основанное на изменении фармакокинетики ЛС (фармакокинетический тип); Б) Основанное на изменении фармакодинамики ЛС (фармакодинамический тип); В) Основанное на химическом и физикохимическом взаимодействии ЛС в средах организма.2. Фармацевтическое взаимодействие.

Фармакокинетический тип взаимодействия Фармакокинетическое взаимодействие развивается, когда одно ЛС изменяет процесс всасывания, распределения, связывания с белками, метаболизм н выведение другого ЛС. Результатом фармакокинетического взаимодействия считают изменение концентрации ЛС в области специфических рецепторов и, следовательно, фармакологического эффекта.

Всасывание На этапе всасывания лекарственное вещество из просвета кишечника проникает в кровь. Эффективность этого процесса может зависеть от pH среды. Так, абсорбция препарата кетоконазол уменьшается при совсестном назначении его с антацидными средствами или блокаторами H2-гистаминовых рецепторов из-за снижения степени его ионизации. В ЖКТ так же возможно связывание лекарственного вещества с адсорбирующими средствами или анионобменными смолами либо образование нерастворимых комплексов. Эти явления так же снижают всасывание препаратов. Степень абсорбции препарата зависит и от перистальтики кишечника. Так, при усилении моторики ЖКТ всасываемость дигоксина снижается, а при ослаблении — увеличивается. Угнетение ферментов, способствующих всасыванию — еще один из видов взаимодействия. По такому механизму происходит уменьшение всасывания фолиевой кислоты при назначении дифенина.

Взаимодействие в процессе всасывания Некоторые ЛС (фенформин, мефенамовая кислота), токсически воздействуя на слизистую оболочку ЖКТ, могут нарушать всасывание других препаратов, а также некоторых ингредиентов пищи. Уменьшение кровоснабжения ЖКТ (при острой или хронической сердечной недостаточности) может нарушить всасывание ЛС, поэтому назначение ЛС, улучшающих гемодинамику (сердечные гликозиды, диуретики), может повысить всасывание других препаратов. Ингибирование МАО (ниаламид) в слизистой оболочке кишечника повышает всасываемость тирамина (из пищевых источников) и других симпатомиметиков, служащих субстратом МАО. Снижается также ее количество в печени, что сопровождается повышением биологической доступности симпатомиметиков. Сосудосуживающие средства (адреналин) добавляют к местноанестезирующим препаратам с целью замедления всасываемости и пролонгирования анестезии.

Распределение ЛС, влияющие на кровоснабжение органов и тканей, могут нарушать распределение других препаратов (у больных с застойной ССН при назначении спазмолитических средств в сочетании с кардиотоническими возрастает эффект диуретиков). ЛС, улучшающие реологические свойства крови (трентал, ксантинола никотинат, дипиридамол), уменьшая вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, способствуют изменению распределения ЛС в участках органов, ранее недоступных для действия ЛС вследствие нарушения микроциркуляции. При интрабронхиальном введении ЛС больным с явлениями бронхоспазма наряду с применением специфических ЛС следует назначить β-адреностимуляторы, расширяющие бронхи и способствующие поступлению ЛС в нижние участки бронхиального дерева.

Вместе с тем взаимодействие ЛС может нарушить распределение ЛС, способствовать увеличению концентрации в одном участке и снижению в другом, что чревато не только уменьшением выраженности эффекта, но и возможностью развития побочных эффектов (применение спазмолитиков приводит к перераспределению кровотока и уменьшению доставки препарата в область, кровоснабжаемую склерозированным сосудом – синдром «обкрадывания»).

Связывание с белками. ЛС могут взаимодействовать непосредственно в плазме (протамин и гепарин, деферроксамин и железо, димеркапрол и мышьяк). Взаимодействие за места связи с белками плазмы. При использовании двух и более ЛС, одно из которых обладает меньшим сродством к белку, происходит его вытеснение. Если препарат активен, то он может вытеснить ранее введенное ЛС из мест связи с белками, и тогда концентрация свободной фракции первого препарата увеличивается с усилением фармакологической активности. Например: салицилаты, бутадион, клофибрат вытесняют из связи с белком антикоагулянты непрямого действия и увеличивают частоту внутренних кровотечений.

Нежелательные эффекты чаще развиваются, если вытесняющий препарат применяют прерывисто или в разных дозах, и будут особенно выражены, если требуется тщательно следить за концентрацией в плазме одного из препаратов. Клинически важные последствия могут быть, если из связи с белками вытесняются антикоагулянты или пероральные гипогликемические средства. Конкурентное вытеснение может происходить и на уровне тканевых белков. Хинидин вытесняет дигоксин из мест связи с ними. Кроме того, он нарушает экскрецию дигоксина почками, поэтому появляется риск повышенной токсичности дигоксина, если дополнительно назначают хинидин без соответствующего снижения дозы дигоксина.

Метаболизм Известно более 300 ЛС, способных влиять на метаболизм в печени, угнетая или стимулируя активность гепатоцитов.Индукторы ферментов. Индукторами ферментов печени являются, снотворные средства (барбитураты, хлоралгидрат), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид), нейролептики (аминазин, трифтазин), противосудорожные (дифенин), противовоспалительные (бутадион амидопирин), пищевые добавки, алкоголь, кофе. В небольших дозах некоторые ЛС (фенобар6итал, бутадион) могут стимулировать собственный метаболизм (аутоиндукция).Ингибиторы ферментов. К ЛС, угнетающим активность ферментов печени, относят наркотические анальгетики, некоторые антибиотики, антидепрессанты. В результате применения комбинации ЛС, одно из которых ингибирует ферменты печени, замедляется скорость метаболизма другого ЛС, повышаются его концентрация в крови и риск побочных реакций. Так, антагонист гистаминовых Н-рецепторов циметидин дозозависимо угнетает активность ферментов печени и замедляет метаболизм антикоагулянтов непрямого действия, что повышает вероятность кровотечений, а также β-адреноблокаторов, что приводит к выраженной брадикардии и артериальной гипотензии.

При совместном назначении двух ЛС, одно из которых индуцирует печёночные ферменты, а второе метаболизируется в печени, дозу последнего необходимо увеличить, а при отмене индуктора — снизить. Классический пример такого взаимодействия — сочетание антикоагулянтов непрямого действия и фенобарбитала. Доказано, что в 14% случаев причина кровотечений при лечении антикоагулянтами — отмена ЛС, индуцирующих микросомальные ферменты печени. Способность одних препаратов нарушать метаболизм других иногда специально используют в медицинской практике. Например, тетурам применяют при лечении алкоголизма. Этот препарат блокирует метаболизм этилового спирта на стадии ацетальдегида, накопление которого вызывает неприятные ощущения.

Главным механизмом взаимодействия ЛС в почках считают конкуренцию слабых кислот и слабых оснований за механизмы активного канальцевого транспорта. В связи с тем, что на степень ионизации вещества большое влияние оказывает кислотность раствора, колебания рН, вызываемые другими препаратами (повышение рН бикарбонатом натрия и снижение его аскорбиновой кислотой), могут существенно изменить выведение ЛС. Так, при щелочной реакции мочи увеличивается общий клиренс «кислых» препаратов (бутадиона, барбитуратов, САА). Поэтому при лечении САА(сывороточный амилоид А) для предупреждения развития их побочных эффектов (кристаллурия) рекомендовано щелочное питьё. Этот факт нередко используют на практике для лечения отравлений барбитуратами.

Фармакодинамический тип взаимодействия В зависимости от конечного результата взаимодействия ЛС выделяют следующие варианты: синергизм (сенситизация, аддитивное действие, суммация, потенцирование); антагонизм. Изменение конечного терапевтического эффекта при различных вариантах взаимодействия двух препаратов (А и Б) можно представить:сенситизация и аддитивное действие (А или Б АБ); антагонизм (А + Б № слайда 15

Синергизм — однонаправленное действие двух и более ЛС, обеспечивающее более выраженный фармакологический эффект, чем действие каждого ЛС в отдельности.Подразделяется на: 1. Сенситизируюшее действие характеризуется тем, что один ЛП по различным причинам, не вмешиваясь в механизм действия, усиливает эффекты другого (инсулин и глюкоза стимулируют проникновение калия в клетку, витамин С при одновременном назначении с препаратами железа увеличивает концентрацию последнего в плазме крови и т.д.). 2. Суммация — эффект комбинации ЛС равен сумме эффектов каждого из компонентов (назначение фуросемид и урегит при ССС).

3. Аддитивное действие — фармакологический эффект комбинации ЛС выраженнее, чем действие одного из компонентов, но меньше предполагаемого эффекта их суммы (например, сочетанное назначение фуросемида и тиазидов, нитроглицерина с β-адреноблокаторами при ИБС, β-адреностимуляторов и теофиллина при БА). 4. Потенцирование — конечный эффект комбинации ЛС по выраженности больше суммы эффектов каждого компонента (преднизолон и норадреналин при шоке, преднизолон и эуфиллин при астматическом статусе, каптоприл, β-адреноблокатор и нифедипин при ренальной артериальной гипертензии ). Антагонизм — взаимодействие ЛС, приводящее к ослаблению или исчезновению части фармакологических свойств одного или нескольких ЛС. (амилорид блокирует калийуретический эффект тиазидных диуретиков и т.д).

Этот тип взаимодействия происходит вне организма. Происходит в результате физико-химических реакций ЛС при совместном их применении (щелочей и кислот). В результате фармацевтического взаимодействия может образовываться осадок, возникать изменение растворимости, цвета, запаха, а также основных фармакологических свойств ЛС. При этом, активность компонентов смеси снижается или исчезает, либо появляются новые свойства, иногда токсические. Наиболее частое взаимодействие появляется при использовании нерациональных прописей (в микстурах, сложных порошках). Нередко ЛС вступают во взаимодействие в инфузионных растворах (несовместимость). Основным фактором, вызывающим несовместимость, служит изменение рН. На стабильность раствора влияет также концентрация находящихся в нем препаратов (чем больше концентрация ампициллина, тем более стабилен его раствор).

Различают два вида несовместимости лекарственных средств: фармацевтическую несовместимость ифармакологическую несовместимость. Фармацевтическая несовместимость лекарственных средств — полная или частичная потеря терапевтического действия лекарства, происходящая при его изготовлении или хранении в результате взаимодействия ингредиентов, входящих в состав лекарства. Фармакологическая несовместимость лекарственных средств обусловливается сочетанием лекарственных веществ, действующих антагонистически либо взаимно усиливающих побочное или токсическое действие друг друга. Фармакологическая несовместимость лекарственных веществ во многих случаях исключает возможность их одновременного применения. Несовместимые сочетания лекарственных веществ делают лекарство неполноценным в терапевтическом отношении, а в некоторых случаях даже опасным для жизни больного.

Фармацевтическая несовместимость некоторых лекарственных средств

Источник

Межлекарственное взаимодействие персонализированный выбор лекарственных средств Д.М.Н. Сычев Д.А. Центр клинической фармакологии НЦ ЭСМП Минздравсоцразвития, — презентация

Презентация была опубликована 8 лет назад пользователемrspor.ru

Похожие презентации

Презентация на тему: » Межлекарственное взаимодействие персонализированный выбор лекарственных средств Д.М.Н. Сычев Д.А. Центр клинической фармакологии НЦ ЭСМП Минздравсоцразвития,» — Транскрипт:

1 Межлекарственное взаимодействие персонализированный выбор лекарственных средств Д.М.Н. Сычев Д.А. Центр клинической фармакологии НЦ ЭСМП Минздравсоцразвития, Кафедра клинической фармакологии, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

2 «Homo sapiens отличается от других млекопитающих страстью к лекарствам» Уильям Ослер

3 «ОТВЕТ» НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО Генетические особенности пациента Пол Возраст Тяжесть течения основного заболевания Сопутствующие заболевания, особенно печени и почек Совместно применяемые ЛС и БАД Особенности питания Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики 50%

4 Комбинированное назначение ЛС- предпосылки Наличие нескольких заболеваний Недостаточная эффективность и безопасность фармакотерапии при монотерапии Кукес В.Г Самолечение Даже при применении ЛС по «стандартам»

5 Комбинации лекарственных средств РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ КОМБИНАЦИИ ИНДИФФЕРЕНТНЫЕ КОМБИНАЦИИ В. Маковский «На приеме у врача»

6 25% назначаемых комбинаций- потенциально опасные При назначении потенциально- опасных комбинаций в 8% развиваются НЛР В 1/3 случаев смертельных НПР, пациентам назначались потенциально опасные комбинации ЛС Brater et al Durance et al Потенциально опасные комбинации лекарственных средств в США

7 Клиническое значение межлекарственного взаимодействия НПР, связанные с межлекарственными взаимодействиями, послужили причиной госпитализации в 16,6% всех поступлений в стационар [Thong BY, Tan TC. Epidemiology and risk factors for drug allergy. Br J Clin Pharmacol May;71(5): ] У пациентов, принимающих более 6 ЛС межлекарственные взаимодействия являлись причиной 59,1 % от всех выявленных НПР [Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of patients. BMJ Jul 3;329(7456):15-9]

8 При применении 1-5 препаратов НПР возникают в 4% случаев При 6 и более препаратов НПР возникают в 25% случаев Fuhr et al Количество ЛС и развитие НПР

9 Виды взаимодействия ЛС по механизмы ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ Физико-химические реакции ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ Изменение концентрации ЛС ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОЕ Изменение механизма действия ЛС на уровне молекул-мишеней Кукес В.Г. 2003

10 FDA, 2007 Проблемы с безопасностью, связанные с изменением активности ферментов биотрансоформации стали причиной снятия с регистрации Фенфлурамин Дексфенфлурамин Мибефрадил Бромфенак Терфенадин Астемизол Грепафлоксацин Алосетрон Цизаприд Троглитазон Церивастатин Репакурония бромид

11 Взаимодействие лекарственных средств- междисциплинарная клинико- фармакологическая проблема и решать ее нужно сообща…

13 Клинический пример (собственное наблюдение) (1) Пациентка Д., 71 год В анамнезе язвенная болезнь желудка, НР+ В начале 2009 году возникла клиника перемежающейся хромоты, выполнено УЗДГ- выраженный облитерирующий атеросклероз артерий правой ноги В июне 2009 году выполнено стентирование бедренной артерии, назначено АСК+клопидогрел В январе 2010 года по рекомендации врача сонатория присоединила омепразол 20 мг/сутки (для профилактики ЯБЖ), он же «разрешил» нерегулярный прием клопидогрела В июне 2010 года возникла клиника острого артериального тромбоза (острая боль в ноге)

14 Клинический пример (собственное наблюдение) (2) В июне 2010 года возникла клиника острого артериального тромбоза (острая боль в ноге), который подтвержден по УЗДГ- ТРОМБОЗ СТЕНТА! С этого времени у пациентки ишемия III-IV степени, «работают» колатерали (по данным УЗДГ) В ноябре 2010 года находилась в 11 т.о. в плановом порядке для подбора гипотензивной и сахороснижающей терапии в связи с АГ и СД Ангиохирургами предложено 2 варианта: шунтирование (Израиль) или реканализация (Россия)

15 ИПП: омепразол БМКК Статины?

18 Результаты исследования Health Interview Survey (2002) каждый пятый пациент, получающий ЛС в течение последнего года, принимал фитопрепарат (без учета витаминов). Wittkowsky AKWittkowsky AK, Bussey HI, Walker MB, Frei CR. Dietary supplement use among anticoagulation clinic patients. J Thromb Haemost Apr;5(4):875-7.Bussey HIWalker MBFrei CR «Посмотрите на это: акупунктура, ароматерапия, растительный чай. Вероятно мы имеем дело с гомеопатическим киллером»

20 Существует возможность взаимодействия лекарственных средств с препаратами растительного происхождения и пищей: Зверобой Гинкго Билоба Чеснок Грейпфрут, лаймы, помелла Клюква (ягоды, сок) Алкоголь …

21 Синкумар 3 мг + «Сосудистый доктор» «Капилар» Пустырник Боярышник БАД, синкумар- ОТМЕНА синкумар 3 мг Синкумар 3 мг целевое МНО 2,0-3,0 Изменения МНО у больного, принимающего аценокумарол (синкумар) на фоне БАДов (наблюдение Михеевой Ю.А., Сычева Д.А., 2009)

22 ФитопрепаратЛекарственное растение Изофермент цитохрома Р-450 Характер влиянияИсточники «Капилар» Лиственница сибирская Larix sibirica CYP2C9 Ингибирование (кверцетин*) Si DSi D и соавт. [15] «Сосудистый доктор» Зверобой Hypericum perforatum CYP3A4Индуцирование Gurley BJ и соавт. [16], Gutmann HGutmann H и соавт. [17] Ингибирование (гиперфорин) Obach RSObach RS и соавт. [18] Ингибирование (ацилфлороглюцинол) Lee JYLee JY и соавт. [19] CYP2C9ИндуцированиеXu H и соавт. [20] Ингибирование (гиперецин) Obach RSObach RS и соавт. [18] CYP2C19ИндуцированиеWang LSWang LS и соавт. [21] CYP1A2Не влияетGurley BJ и соавт. [16] Валериана Valeriana officinalis CYP3A4ИнгибированиеDanovan JL и соавт. [22] Не влияетGurley BJ и соавт. [23] Экстракт пустырника Пустырник Leonurus cardiaca CYP3A4ИнгибированиеLiu KHLiu KH и соавт. [24] CYP2C9Ингибирование CYP2C19Ингибирование CYP1A2Ингибирование *- в состав Капилара входит не сам кверцитин, а его производное- дигидрокверцетин. Влияние лекарственных растений, применяемых пациентом М., на активность изоферментов цитохрома Р-450, участвующих в биотрансформации аценокумарола (синкумара)

23 ЛС и зверобой на уровне CYP3А4 и P-gp: в инструкциях по применению 55 ЛС FDA внесена информация об этом взаимодействии В инструкции по применению циклоспорина в разделе «ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ» указано предостережение о недопустимости применения данного ЛС с препаратами зверобоя соком в связи с опасностью отторжения трансплантата (внесено в 2006) FDA

24 Фармакокидинамическое взаимодействие: клюква и варфарин В различных отчетах по безопасности описано 18 случаев повышение МНО более 4 при применении варфарина как следствие взаимодействия варфарина с клюквенным соком, 1- смерть от желудочно- кишечного кровотечения и гемоперикарда. Griffiths APGriffiths AP, Beddall A, Pegler S. Fatal haemopericardium and gastrointestinal haemorrhage due to possible interaction of cranberry juice with warfarin. J R Soc Promot Health Nov;128(6):324-6Beddall APegler S

25 Однако, предупреждение о возможном взаимодействии клюквенного сока с варфарином внесена FDA в инструкцию по медицинскому применению В инструкции по применению варфарина в разделе «ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ» указано предостережение о недопустимости применения данного ЛС с клюквенным соком в связи с опасностью кровотечений (внесено в 2006). FDA В российской инструкции по применению варфарина и ТКФС такой информации в разделе «ВЗАВИМОДЕЙСТВИЕ» такая информация появилась в 2009 году.

26 ФАРМАКОГЕНЕТИКА СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ «КРАЙНИЙ» ВОЗРАСТ ПОЛИПРАГМАЗИЯ УЗКАЯ ТЕРПАВТИЧЕСКАЯ ШИРОТА Факторы риска взаимодействия ЛС

27 Наиболее часто взаимодействуют с другими лекарственными средствами: Оральные антикоагулянты Сердечные гликозиды Пероральные гипогликемические ЛС Теофиллин / эуфиллин Противосудорожные Цитостатики Антидепрессанты Нейролептики …

28 Что делать чтобы предотвратить негативные последствия взаимодействия лекарственных средств?

29 Что делать лечащему врачу? При назначении нескольких лекарственных средств необходимо ознакомится с разделом «Взаимодействие» инструкция по применению лекарственных средств и их ТКФС При выборе лекарственного средства необходимо учитывать уже назначенные препараты Необходимо согласовывать назначения лекарственных средств разными специалистами Обучение врачей и пациентов (БАДы. ) Уменьшить количество ЛС (борьба с полипрагмазией / полифармацией).

31 Что делать врачу-клиническому фармакологу? «Организация системы информации…по взаимодействию ЛС…» «Организация … мониторинга серьезных и непредвиденных нежелательных реакций» в т.ч. и развившихся в результате применения нерациональных и потенциально опасных комбинаций и соответствующее оповещение уполномоченных органов (НУЖНО- ТОТАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ ВСЕХ НАЗНАЧЕНИЙ, НО НА ПРАКТИКЕ ЭТО НЕ РЕАЛЬНО!) Порядок оказания медицинской помощи населению по специальности «Клиническая фармакология», 2010

33 Что делать врачу-клиническому фармакологу? Использовать в клинической практики источники информации для прогнозирования межлекарственного взаимодействия ЛС… Какие и как.

37 Комплексная компьютерная программа для врачей- клинических фармакологов (Кетова Г.Г., Цветов В.М., Челябинск при участии Сычев Д.А., Кукес В.Г., Москва)

39 Сайт программы: Контактный Сообщение для разработчиков так же возможно послать из самой программы.

40 Interaction checker Medscape для мобильных устройств

41 ФГ калькулятор для мобильных устройств: учет межлекарственного взаимодействия

43 Что делать лечащему врачу? При назначении нескольких лекарственных средств необходимо ознакомится с разделом «Взаимодействие» инструкция по применению лекарственных средств и их ТКФС При выборе лекарственного средства необходимо учитывать уже назначенные препараты Необходимо согласовывать назначения лекарственных средств разными специалистами Обучение врачей и пациентов (БАДы. ) Уменьшить количество ЛС (борьба с полипрагмазией / полифармацией).

44 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». «… при одновременном назначении 5 и более ЛС одному больному в стационаре необходимо согласование данного назначения с заведующим отделением и клиническим фармакологом…»- протокол ВК.

45 Алгоритм применялся 1 год у 119 пожилых пациентов (старше 80 лет), группа контроля- 71 человек Было отменено 332 ЛС- 2.8 ЛС на 1 пациента, что не сопровождалось снижением частоты НПР Смертность в основной группе составила 21%, в контрольной- 45%, р

46 Как избежать межлекарственных взаимодействий? Формирование компетенций у врача и пациента в области межлекарственного взаимодействия Разработка и внедрение в практику автоматизированных систем проверки врачебных назначений (системы поддержки принятия решений) Разработка и внедрение алгоритмов уменьшения количество применяемых ЛС

48 Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (2009)

Источник