COVID-19: реабилитация и питание: руководство для врачей — Тутельян В. А.
Книга «COVID-19: реабилитация и питание: руководство для врачей»
Автор: Тутельян В. А.
ISBN 978-5-9704-6339-0
В руководстве описаны актуальные алгоритмы реабилитации пациентов, перенесших COVID-19. Продемонстрирована роль питания в профилактике и лечении COVID-19 с акцентом на энергетическую ценность рациона, содержание в нем белка, полиненасыщенных жирных кислот семейства, витаминов и минеральных веществ. Подробно представлены принципы питания как неотъемлемого компонента реабилитации в условиях реанимационного отделения, стационара, в амбулаторных и амбулаторно-поликлинических условиях, а также в санаторно-курортных организациях. В приложении приведены варианты меню рационов питания, применяемых на всех этапах реабилитации, а также для лиц, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19.
Издание «COVID-19: реабилитация и питание : руководство для врачей» адресовано врачам различных специальностей — терапевтам, пульмонологам, диетологам, гигиенистам, физиотерапевтам, врачам по лечебной физкультуре, а также другим специалистам практического здравоохранения.
Содержание книги «COVID-19: реабилитация и питание: руководство для врачей»
ГЛАВА 1. Особенности этиопатогенеза и течения COVID-19
1.1. Этиология и патогенез
1.2. Клинические особенности
1.3. Диагностика коронавирусной инфекции
1.4. Лечение коронавирусной инфекции
ГЛАВА 2. Роль питания в профилактике и лечении COVID-19
2.1. Основные нарушения питания при COVID-19
2.2. Значение полиненасыщенных жирных кислот ω-3 в питании больных COVID-19
2.3. Значение витаминов в питании больных COVID-19
2.4. Значение макро- и микроэлементов в питании больных COVID-19
ГЛАВА 3. Этапы медицинской реабилитации больных COVID-19
3.1. Этап 1. Медицинская реабилитация больных COVID-19 в условиях реанимационного отделения
3.2. Этап 2. Медицинская реабилитация больных COVID-19 в условиях стационара
3.3. Этап 3. Медицинская реабилитация в амбулаторных и амбулаторно-поликлинических условиях
3.4. Этап 4. Медицинская реабилитация больных COVID-19 в санаторно-курортных учреждениях
Список использованной литературы
Термины и определения
Приложения
Приложение 1. Среднесуточный набор продуктов в медицинских организациях на одного больного, согласно нормам лечебного питания
Приложение 2. Примерные однодневные меню диет для пациентов с COVID-19 в стационарных условиях
Приложение 3. Примерное однодневное меню варианта диеты с механическим и химическим щажением
Приложение 4. Примерное однодневное меню варианта высокобелковой диеты
Приложение 5. Перечень пищевых продуктов, являющихся основными источниками макрои микронутриентов
Приложение 6. Примерный набор продуктов для ежедневного потребления (на одного человека в сутки)
Приложение 7. Масса порций для детей в зависимости от возраста
Приложение 8. Вариант однодневного меню рациона питания для детей от 11 до 18 лет, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с СOVID-19
Приложение 9. Вариант однодневного меню рациона питания для лиц старше 18 лет, находящихся в режиме самоизоляции или карантина в домашних условиях в связи с COVID-19
Приложение 10. Основные нормы замены продуктов
Приложение 11. Вариант семидневного рациона питания (основной вариант стандартной диеты) для пациентов, перенесших COVID-19, в период реабилитации в санаторно-курортных организациях
Приложение 12. Рекомендуемый состав специализированного пищевого продукта диетического лечебного и диетического профилактического питания витаминно-минерального комплекса для пациентов, перенесших COVID-19, в период реабилитации в санаторно-курортных организациях
Приложение 13. Государственное санитарноэпидемиологическое нормирование Российской Федерации
Приложение 14. Примеры упражнений комплекса респираторной гимнастики
Примеры страниц из книги «COVID-19: реабилитация и питание: руководство для врачей»
Источник
Работаем по закону
Три года назад в связи с распоряжением Правительства РФ Минздравом России был издан приказ об утверждении норм лечебного питания для стандартных диет, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330
«О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21.06.2013) (далее — приказ Минздрава России № 330), в основу которых легли лечебные столы, созданные советским ученым М. И. Певзнером. В целом переход на обновленные правила работы происходил непросто. В течение последнего времени внедрялись системы стандартизации в формирование лечебных рационов для обеспечения шести стандартных диет лечебного питания определенным набором как традиционных, так и специализированных пищевых продуктов. Именно поэтому у практикующих диетологов и их руководителей возникало и по сей день остается немало вопросов.
Три года назад в связи с распоряжением Правительства РФ Минздравом России был издан приказ об утверждении норм лечебного питания для стандартных диет, утвержденных Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330
«О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями на 21.06.2013) (далее — приказ Минздрава России № 330), в основу которых легли лечебные столы, созданные советским ученым М. И. Певзнером. В целом переход на обновленные правила работы происходил непросто. В течение последнего времени внедрялись системы стандартизации в формирование лечебных рационов для обеспечения шести стандартных диет лечебного питания определенным набором как традиционных, так и специализированных пищевых продуктов. Именно поэтому у практикующих диетологов и их руководителей возникало и по сей день остается немало вопросов.
В адрес Министерства здравоохранения РФ, ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» поступают вопросы не только от врачей-диетологов, работающих в различных медицинских организациях, но и от организаторов здравоохранения субъектов РФ с просьбой дать разъяснения по нормам лечебного питания, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» (далее — приказ Минздрава России № 395н). Большинство вопросов связано с включением в рацион пациентов специализированных пищевых продуктов — смесей белковых композитных сухих (СБКС) и витаминно-минеральных комплексов (ВМК).
СБКС в рационе
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ), лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
В целях реализации основных положений Федерального закона № 323-ФЗ Минздравом России был издан Приказ от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», который ввел СБКС в нормы лечебного питания в строго определенных количествах в соответствии с назначаемой диетой.
Применение СБКС в лечебном питании обусловлено тем, что при использовании только традиционных пищевых продуктов невозможно оптимально обеспечить потребность организма необходимыми пищевыми веществами, обеспечив требуемый белково-энергетический баланс.
Это связано со сниженным качеством белка в традиционных пищевых продуктах, производимых современными сельскохозяйственными предприятиями и пищевой промышленностью. Дефицит легкоусвояемого белка высокой биологической ценности в питании больных замедляет репаративные процессы, провоцирует послеоперационные осложнения, ухудшает переносимость лекарственной терапии, удлиняет период нахождения больного в медучреждении и т. д.
СБКС, используемые в качестве компонента приготовления готовых блюд, позволяют, не меняя органолептических свойств, привычных стереотипов питания пациентов, а самое главное, не увеличивая объема порции готовых блюд, существенно повысить пищевую ценность как отдельного блюда, так и рациона в целом и обеспечить больного необходимыми нутриентами, в первую очередь легкоусвояемым, полноценным по аминокислотному составу белком высокой биологической ценности.
Приказ Минздрава России от № 330 зарегистрирован Минюстом России, является действующим и содержит обязательные нормы. В соответствии с данным приказом для использования в диетическом лечебном питании в медицинских организациях СБКС должна иметь следующие показатели пищевой ценности на 100 г продукта: белка — 40 г, жиров — 20 г, общих углеводов — 30 г, из которых пищевые волокна — 4 г, и калорийность — 452 ккал. В соответствии со статьей 39 Федерального закона № 323-ФЗ все специализированные пищевые продукты, в том числе СБКС, должны иметь лечебные свойства, доказанные в установленном порядке.
Порядок использования
Порядок использования специализированных пищевых продуктов СБКС в количестве, указанном для каждой из шести стандартных диет, наравне с традиционными пищевыми продуктами при приготовлении блюд диетического лечебного питания регламентируется Федеральным законом № 323-ФЗ. А именно: в статье 39 «Лечебное питание» закреплены понятие и структура лечебного питания, дана характеристика специализированных продуктов лечебного питания, установлен порядок утверждения норм лечебного питания.
- Нормы лечебного питания — Приказ Минздрава России № 395н, Приказ Минздрава России № 330.
Статья 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» Федерального закона № 323-ФЗ регламентирует обязательность исполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
- Порядки оказания медицинской помощи, в том числе Приказ Минздрава от 15.11.2012 № 920н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „диетология“».
- Стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава РФ.
В связи с тем, что выбор и ежедневное использование специализированных продуктов лечебного питания требует специальных медицинских знаний, необходимо, чтобы непосредственно медицинские организации осуществляли как приобретение СБКС, так и контроль их использования в лечебном питании.
Крайне важно закрепить за медицинской организацией, которая передает услугу по приготовлению диетических блюд по договору сторонней организации, права на самостоятельное приобретение СБКС, передачу продукта исполнителю услуги (сторонней организации) и обеспечить контроль его использования в лечебном питании пациентов.
Такая практика существует в Российской Федерации и представлена на примере Приказа МЗ РБ от 15.10.2015 № 3106-Д «О приобретении учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Республики Башкортостан, специализированных продуктов лечебного диетического и профилактического питания и специализированных продуктов питания детей первого года жизни». Далее Минздрав РБ в информационном письме от 28.12.2015 № 11-08/182 предоставил руководителям медицинских учреждений разъяснения о необходимости формирования перечня и обеспечения выполнения всех мероприятий, направленных на приобретение и использование специализированных пищевых продуктов. Также в письме разъясняется о том, что получение, хранение, учет и контроль специализированных продуктов питания осуществляется в рамках учетной политики медицинской организации в соответствии с нормативными документами.
Персонализация диеты
При невозможности использования одной из стандартных диет, т. е. при необходимости персонализации диеты, в соответствии с Приказом Минздрава России № 330 ее осуществляют путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, приготовленных с учетом разрешенных в лечебном питании способов кулинарной обработки блюд, действующих норм, с учетом увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов, контроля продуктовых домашних передач для больных, а также включения СБКС в количестве, утвержденном нормами лечебного питания, являющимися основой для составления пищевого рациона.
ВМК в рационе
Витаминно-минеральные комплексы должны использоваться в соответствии с Приказом Минздрава России № 330, т. е. при включении ВМК в стандартные диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной потребности в витаминах и минеральных веществах.
При выборе ВМК для включения в суточную норму потребления для определения адекватного и, при необходимости, верхнего допустимого уровня потребления витаминов и минеральных веществ следует руководствоваться показателями, приведенными в главе 2 раздела 1 «Требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции» Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС.
ВМК, применяемые как биологически активные добавки к пище, могут использоваться в различной форме: в виде таблеток (в т. ч. жевательных, шипучих, для рассасывания и др.), драже, капсул, напитков (в концентрированном и жидком виде) и т. д.
Другим способом обогащения диеты в медицинских организациях может быть использование ВМК при приготовлении готовых третьих блюд (компотов, киселей) и выпечки. В этом случае ВМК представляют собой готовые гомогенные концентрированные смеси пищевых обогатителей (витаминов и/или минеральных веществ), изготовленные на основе вещества-носителя, что повышает точность внесения и обеспечивает более равномерное распределение витаминов и/или минеральных веществ в обогащаемом блюде. Такие ВМК должны обеспечивать требуемый уровень витаминов и/или минеральных веществ в готовом блюде с учетом технологических процессов приготовления таких блюд. При этом способе обогащения готовых блюд на пищеблоке необходимое количество премикса, рассчитанное по числу порций, отвешивают и медленно добавляют при спокойном перемешивании к 10-кратному количеству кипяченой воды при комнатной температуре до полного растворения. Полученный раствор выливают в общую массу обогащаемого третьего (компот, кисель) блюда за 3–4 минуты до окончания варки и тщательно перемешивают.
ВМК, используемые в диетическом лечебном и/или диетическом профилактическом питании, должны иметь свидетельство о государственной регистрации в рамках ЕврАзЭС с четким указанием области применения — или в качестве биологически активной добавки к пище, или для использования в приготовлении готовых блюд диетического лечебного и/или диетического профилактического питания. Для обогащения готовых блюд не могут использоваться витаминно-минеральные премиксы, зарегистрированные для использования в промышленном производстве при обогащении готовых продуктов.
Приобретение витаминно-минеральных комплексов рекомендуется производить в соответствии с Приказом Минфина России от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации» по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением к разделу «Медикаменты и перевязочные материалы», утвердив данное решение протоколом Совета по лечебному питанию медицинской организации.
Традиционные пищевые продукты
Помимо разъяснений принципов применения специализированных пищевых продуктов следует осветить нюансы включения в рацион больных некоторых традиционных продуктов, по которым часто возникают вопросы.
С целью обеспечения разнообразия диетических блюд стандартных и персонализированных диет разрешается включение в семидневные меню различных круп, в том числе перловой, ячневой, кукурузной, пшеничной, саго, с учетом соблюдения требований к химическому составу и энергетической ценности диет, назначаемых при определенных заболеваниях.
Включение в семидневные меню субпродуктов говяжьих 1-й категории невозможно, так как они не входят в нормы лечебного питания, утвержденные Приказом Минздрава России № 395н для стандартных диет, поэтому в стандартных диетах субпродукты не используются. Допускается включение субпродуктов говяжьих 1-й категории только в семидневные меню персонализированных диет при утверждении их Советом по лечебному питанию в подведомственных медицинских организациях.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Источник
