Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 50
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией»
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию экстренной медицинской помощи пациентам с анафилаксией.
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и их определения:
анафилаксия – это тяжелая, угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом проявлений со стороны дыхательных путей или гемодинамики, может сопровождаться изменениями со стороны кожи или слизистых. Анафилаксия – более широкое понятие, чем анафилактический шок.
4. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра к анафилаксии относят:
Т78.0 – анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;
Т78.2 – анафилактический шок, неуточненный;
Т80.5 – анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;
Т80.9 – осложнение, связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, неуточненное;
Т81.1 – шок во время или после процедуры, не классифицируемый в других рубриках;
Т88.2 – шок, вызванный анестезией;
Т88.6 – анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;
Т88.7 – патологическая реакция на лекарственное средство и медикаменты, неуточненная.
5. Основными причинами анафилаксии являются:
— Лекарственные средства – антибактериальные лекарственные средства, нестероидные противовоспалительные средства, аллергены для иммунотерапии, моноклональные антитела, химиотерапевтические лекарственные средства, компоненты вакцин (куриный белок, желатин), опиаты, рентгенконтрастные средства, высокомолекулярные декстраны, высокомолекулярные гепарины и другие);
— Укусы насекомых;
— Латекс;
— Пища и пищевые добавки (арахис, орехи, рыба, моллюски, ракообразные, молоко, яйца, мясо, специи, натуральные красители);
— Вдыхаемые частицы (перхоть лошади, кошки, пыльца растений).
Факторы и группы риска
Факторы риска и сопутствующие факторы анафилаксии
| Прием лекарственных средств | нестероидные противовоспалительные средства; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; b-блокаторы |
| особенности пациента | подростковый, пожилой возраст; беременность; психогенный стресс |
| сопутствующие заболевания | астма и атопические состояния; сердечно-сосудистые заболевания; системный мастоцитоз; острые инфекции |
| образ жизни | физическая нагрузка; прием алкоголя |
Диагностика
6. Клинические критерии установления диагноза анафилаксии.
6.1. Острое начало (минуты – часы) с вовлечением кожи и (или) слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия; отек губ, языка, язычка) и один из следующих симптомов:
респираторные (одышка, свистящее дыхание, стридор, бронхоспазм);
гемодинамические (снижение артериального давления, синкопальное состояние).
6.2. Два или более симптома после воздействия потенциального для пациента аллергена (минуты – часы):
вовлечение кожи и (или) слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, язычка);
респираторные (одышка, свистящее дыхание, стридор, бронхоспазм);
гемодинамические (снижение артериального давления, синкопальное состояние);
при пищевой аллергии – желудочно-кишечные симптомы (схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота).
6.3. Гипотензия после воздействия известного аллергена (минуты – часы).
Клинические критерии диагноза анафилаксии
| Группа критериев | Клинические симптомы |
| 1 | острое начало (минуты–часы) с вовлечением кожи и (или) слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия; отек губ, языка, язычка) |
и один из следующих симптомов:
– респираторные (одышка, свистящее дыхание, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха);
– гемодинамические (снижение артериального давления, синкопальное состояние)
– вовлечение кожи и (или) слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия; отек губ, языка, язычка);
– респираторные (одышка, свистящее дыхание, стридор, снижение пиковой объемной скорости выдоха);
– гемодинамические (снижение артериального давления, синкопальное состояние);
– при пищевой аллергии – желудочно-кишечные симптомы (боль в животе, тошнота)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз анафилаксии
| Заболевания кожи и слизистых | хроническая рецидивирующая крапивница или ангиоотек; синдром перекрестной пищевой аллергии при поллинозе |
| Респираторные заболевания | острый ларинготрахеит; обструкция трахеи или бронхов (инородное тело, дисфункция голосовых связок); астматический статус (без вовлечения других органов) |
| Сердечно-сосудистые заболевания | вазовагальная синкопальная реакция; эмболия легочной артерии; инфаркт миокарда; сердечные аритмии; гипертонический криз; кардиогенный шок |
| Фармакологические или токсические реакции | этанол; гистамин (отравление рыбой семейства скумбриевых); опиаты |
| Нейропсихические заболевания | гипервентиляционный синдром; паническое расстройство; соматоформные расстройства (психогенная одышка, дисфункция голосовых связок); диссоциативные расстройства; эпилепсия; цереброваскулярные болезни; психозы; кома (метаболическая, травматическая) |
| Эндокринные заболевания | гипогликемия; тиротоксический криз; карциноидный синдром; опухоли с продукцией вазоинтестинального полипептида; феохромоцитома |
Лечение
7. Мероприятия первого порядка при оказании медицинской помощи при анафилаксии (приложение 2, рис. 1):
оценка проходимости дыхательных путей, наличия и адекватности дыхания, гемодинамики, уровня сознания, состояния кожных покровов;
немедленное введение раствора эпинефрина (в 1 мл – 1,8 мг) внутримышечно в середину передне-латеральной поверхности бедра – взрослым 0,3–0,5 мл раствора эпинефрина (0,01 мл/кг, максимально 0,5 мл), детям – 0,05 мл/кг (максимально 0,3 мл), новорожденным – 0,01 мл/кг;
прекращение поступления предполагаемого аллергена в организм; позвать помощь;
если лекарственное средство вводилось внутривенно, важно сохранение венозного доступа. При наличии венозного доступа эпинефрин вводят внутривенно в дозе 0,3–0,5 мл в разведении до 20 мл раствора натрия хлорида 0,9 % .
8. Мероприятия второго порядка при оказании медицинской помощи при анафилаксии (выполняют после мероприятий первого порядка).
8.1. При остановке дыхания и (или) кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию согласно действующим нормативным документам и вызывают реанимационную бригаду.
Сердечно-легочная реанимация начинается с проведения закрытого массажа сердца. Компрессия грудной клетки (непрямой массаж сердца) с частотой 100–120 в минуту на глубину 5–6 см, детям – 100 в минуту на глубину до 5 см. Соотношение вдохов к компрессии – 2:30.
8.2. При гипотензии или коллапсе обеспечивают:
положение пациента на спине с приподнятыми нижними конечностями;
подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6–8 л/мин;
введение раствора хлорида натрия 0,9 % внутривенно или внутрикостно (до 20 мл/кг);
вызов реанимационной бригады.
При отсутствии ответа в течение 5–10 минут:
повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно.
наладить внутривенное введение растворов.
8.3. При стридоре (нарушение вдоха) обеспечивают:
сидячее положение пациента;
подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6–8 л/мин;
будесонид ингаляционно (1–2 вдоха).
При отсутствии ответа на терапию в течение 5–10 минут:
повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно.
венозный доступ;
вызов реанимационной бригады.
8.4. При бронхоспазме (свистящее дыхание, затрудненный выдох) обеспечивают:
сидячее положение пациента;
подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6–8 л/мин;
ингаляции b2-агонистов – сальбутамол 100 мкг дозирующий аэрозольный ингалятор (1–2 дозы) или через небулайзер 2,5 мг/3 мл.
При отсутствии ответа на терапию в течение 5–10 минут:
повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно;
венозный доступ.
При отсутствии ответа на терапию в течение 5–10 минут:
повторные ингаляции b2-агонистов – сальбутамол 100 мкг дозирующий аэрозольный ингалятор (1–2 дозы) или через небулайзер 2,5 мг/3 мл;
повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно;
вызов реанимационной бригады.
9. Мероприятия третьего порядка при оказании медицинской помощи при анафилаксии включают:
введение кортикостероидов (для предотвращения поздних симптомов анафилаксии) – преднизолон 90–120 мг (детям 2–5 мг/кг) в/м или в/в или внутрь;
введение антигистаминных лекарственных средств для терапии кожных симптомов (крапивница, ангиоотек) в/м клеместин 2 мг или хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 25–50 мг в/м или в/в или внутрь;
доставку пациента в отделение анестезиологии и реанимации ближайшей организации здравоохранения, с госпитализацией минуя приемное отделение.
10. Длительность наблюдения и мониторинг при неосложненном течении анафилаксии – не менее 24 ч.
11. Дифференциальная диагностика анафилаксии включает заболевания и состояния со сходной клинической картиной (приложение 1 , таблица 2).
12. Наличие только ангиоотека или крапивницы не является анафилаксией и оказание медицинской помощи при этом включает:
введение антигистаминных лекарственных средства в/м, в/в или внутрь для терапии кожных симптомов (клеместин 2 мг; хлоропирамин 20 мг; дифенгидрамин 25–50 мг);
введение кортикостероидов – преднизолон 25–30 мг (детям 0,5–1 мг/кг);
наблюдение в течение 4 ч.
13. Факторы, повышающие риск анафилаксии, приведены в приложении 1, таблица 3.
14. В медицинской документации пациента должны быть указаны предполагаемые причины анафилаксии и предпринятые меры по оказанию экстренной медицинской помощи.
15. При оказании всех видов медицинской помощи обязателен сбор аллергологического анамнеза, в том числе о переносимости лекарственных средств:
какие лекарственные средства вызывали симптомы, подобные аллергическим (анафилаксию, бронхоспазм, ангиоотек, крапивницу, ринит, конъюнктивит и другое);
есть ли подтверждение в медицинской документации;
применял ли пациент эти лекарственные средства в последующем без вышеперечисленных симптомов.
16. После перенесенного эпизода анафилаксии обязательно направление на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу с указанием сведений согласно п. 14–15 настоящего Клинического протокола.
17. Кабинеты, в которых выполняется парентеральное введение лекарственных средств, в приемных и других отделениях должны быть укомплектованы укладкой для оказания экстренной медицинской помощи при анафилаксии:
система инфузионно-трансфузионная 1 шт.;
шприц 2 мл, 5 мл и 20 мл – по 2 шт.;
раствор хлорида натрия 0,9 % – 250 мл – 4 шт.;
периферический венозный катетер разм. 18g или 20g 2 шт.;
воздуховод (ларингеальная маска);
мешок Амбу;
эпинефрин 1,8 мг/мл 1,0 мл – 5 ампул;
сальбутамол (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза 400 доз – 1 флакон (или при наличии небулайзера Сальбутамол сироп 0,4 мг/мл 125 мл – 1 флакон);
будесонид (аэрозоль для ингаляций 100 мкг/доза 200 доз) – 1 флакон;
преднизолон 30 (25) мг/мл – 1 мл – 3 ампулы;
клемастин 1 мг/мл 2 мл – 3 ампулы,
или хлорапирамин 20 мг/мл – 1 мл – 3 ампулы,
или дифенгидрамин 10 мг/мл – 1 мл – 3 ампулы;
жгут медицинский;
тонометр медицинский.
Информация
Источники и литература
- Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
- www.minzdrav.gov.by
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 50
Об утверждении клинических протоколов «Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией», «Диагностика и лечение системной токсичности при применении местных анестетиков» На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые: 1.1. клинический протокол «Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией»;
2. Настоящее постановление вступает в силу с момента его подписания.
Источник
