Протокол совет по лечебному питанию

Заседание Совета по лечебному питанию № 1

Для эффективного планирования организации лечебного питания руководству медучреждения необходимо рассмотреть вопрос об утверждении Совета по лечебному питанию. В его состав, как правило, входят не только сотрудники учреждения, но и приглашенные квалифицированные специалисты в области диетологии, организации здравоохранения. Такой подход к формированию совещательного органа является максимально результативным для решения сложных вопросов. Подобную схему работы мы решили применить в журнале «Практическая диетология», создав свой собственный Совет по лечебному питанию. В круг его задач входит обмен опытом по наиболее актуальным вопросам практической диетологии, рассмотрение вопросов внедрения новых технологий профилактического и лечебного питания. Возглавляет Совет научный редактор журнала Т. Ю. Гроздова. Члены Совета — специалисты, имеющие опыт работы по рассматриваемому на заседании вопросу, приглашенные по решению председателя.

Тема совещания: «Аутсорсинг в системе организации лечебного питания. Опыт практического внедрения, риски, проблемные вопросы».

Состав Совета

Председатель — Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания

Члены Совета:

1. Н. И. Прус, генеральный директор муниципального предприятия «Комбинат лечебного питания», г. Краснодар.
2. С. В. Евстигнеев, к. м. н., главный врач ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко».
3. Д. М. Туишева, врач-диетолог первой категории ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко».
4. В. Н. Рыбин, генеральный директор ООО «Титан 2001», г. Пенза.
5. В. Р. Аверкиева, главный внештатный специалист-диетолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, врач-диетолог высшей категории ГАУЗ «Республиканская клиническая больница № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан».
6. Д. Ю. Зиновьев, к. м. н., главный врач ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 5».
7. Д. В. Первушкин, начальник ПЭО ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 5».

Аутсо́рсинг — от англ. outsourcing: (outer-source-using) использование внешнего источника/ресурса. Источник: О. В. Сиполс, Новый англо-русский словарь-справочник. Экономика, 2011 г.

Информация для ознакомления

Современное представление о видах аутсорсинга:

• IT-аутсорсинг— это передача на обслуживание специализированным организациям информационных систем (например, технической поддержки; поддержки и обслуживания веб-сервера и сайта; разработки, внедрения и последующего обслуживания корпоративных программных продуктов и т. д.).
• Аутсорсинг бизнес-процессов— передача компании, оказывающей услуги аутсорсинга (аутсорсеру), функций тех или иных отделов, не являющихся для организации основными (например, рекламы; управления персоналом; логистики; транспорта; уборки офиса; охраны).
• Производственный аутсорсинг подразумевает, что организация отдает во внешнее управление часть своей производственной цепочки или же весь производственный цикл. Возможен вариант продажи своих подразделений и дальнейшее взаимодействие с ними на условиях аутсорсинга.

Аутсорсинг лечебного питания — это передача на договорной основе медицинской организацией функции приготовления диетических блюд (полной или частичной) сторонней компании, которая специализируется в области питания и обладает соответствующим опытом, знаниями, техническими средствами по организации и проведению лечебно-профилактического питания.

Внедрение в работу медучреждения этой формы услуг стоит рассматривать как элемент стратегического управления, позволяющий оптимизировать функционирование медицинской организации за счет сосредоточения деятельности на главном направлении — обеспечении пациентов качественной, доступной и бесплатной медицинской помощью.

Член Совета Н. И. Прус, генеральный директор муниципального предприятия «Комбинат лечебного питания», г. Краснодар:

Опыт внедрения аутсорсинга лечебного питания на муниципальном уровне

Муниципальное предприятие «Краснодарпродукт», в котором я работаю, осуществляет приготовление пищи, а также закупку, хранение и поставку продуктов питания 12 лечебным учреждениям г. Краснодара городского и краевого подчинения. На стационарном лечении этих больниц ежедневно находится свыше 4000 граждан, организация питания является составной частью лечебного процесса.

«Краснодарпродукт» было создано в 2002 г. для организации питания больных, находящихся на лечении в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения г. Краснодара. В декабре 2007 г. предприятие было переименовано в Муниципальное предприятие «Комбинат лечебного питания» муниципального образования г. Краснодара (МП «Комбинат лечебного питания»). В хозяйственном ведении предприятия находятся: нежилое помещение, коммуникации, которые используются предприятием для выполнения социально значимых функций по приготовлению лечебного питания.

В 2008 г. решением городской Думы г. Краснодара от 28.02.2008 № 38 п. 20 Муниципальное предприятие «Комбинат лечебного питания» признано социально значимым муниципальным предприятием.

При поддержке администрации города в течение 2008–2011 гг. приняты значительные меры по улучшению организации питания больных, проведен капитальный ремонт большинства пищеблоков, дополнительно приобретено холодильное и технологическое оборудование, посуда и хозяйственный инвентарь.

Основные принципы, этапы технологического процесса аутсорсинга

В МП «Комбинат лечебного питания» для выполнения функции аутсорсера есть материально-техническая база, технологическое и холодильное оборудование, автотранспорт и т. д., на предприятии занят квалифицированный персонал.

Особенности поставки продуктов питания

Поставка продуктов питания осуществляется от производителей или оптовых поставщиков непосредственно на пищеблоки лечебных учреждений, на которых есть складские и холодильные помещения.

На основе опыта работы предприятия и с учетом того, что закупаемые продукты должны быть высокого качества и должна быть обеспечена экономия расходов на доставку аутсорсером, была разработана схема завоза продовольствия поставщиками непосредственно на складские помещения, находящиеся при пищеблоках. Тем самым добились того, что поставка продуктов осуществляется небольшими партиями еженедельно, за исключением доставки хлеба, хлебобулочных изделий, молока и молочных продуктов, которые завозятся ежедневно. На МП «Комбинат лечебного питания» осуществляют поставку продуктов питания сельхозтоваропроизводители г. Краснодара и Краснодарского края.

Штаты аутсорсера и нормативно-правовая документация

В штате предприятия есть работники общественного питания всех категорий. Сотрудники, занимающиеся приготовлением лечебного питания, имеют все необходимые документы (санитарные книжки и др.). На весь эксплуатируемый автотранспорт есть санитарные паспорта. Одним словом, на предприятии выполняются все требования законов в части приготовления лечебного питания.

Особенности функционирования

Организация питания в лечебных учреждениях — это трудоемкая работа, наладить которую невозможно без выполнения натуральных норм, соблюдения санитарных норм, требований Роспотребнадзора, Трудового кодекса, коллективного договора и других нормативных актов. Предприятие постоянно стремится улучшить качество приготовляемых блюд, а также соблюдает санитарно-эпидемиологические правила и нормативы гигиенических требований к безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов.

• Приготовление пищи осуществляется непосредственно на пищеблоках больниц, тем самым из процесса организации питания исключается этап осуществления доставки готовых блюд заказчику. Питание поставляется в отделения лечебного учреждения в горячем виде с соблюдением всех требований к организации диетического питания.
• Контроль за организацией лечебного питания и работой пищеблоков осуществляется диетической медицинской сестрой. Для нее на каждом пищеблоке предусмотрено рабочее место, соответствующее требованиям нормативных актов.
• Предприятие осуществляет приготовление питания по сводному семидневному меню, количеству диетических столов, предусмотренных перечнем нормативных документов по организации лечебного питания в ЛПУ для разных групп больных (с указанием калорийности блюд), категориям больных в соответствии с требованиями к лечебному питанию для каждого лечебного учреждения. Питание производится высокого качества с проведением ежедневного бракеража пищи.

В связи с тем, что лечебное питание — это рациональное питание больного человека, которое является самостоятельным лечебным методом наряду с медикаментозным или физиотерапевтическим лечением, МП «Комбинат лечебного питания» выстраивает свою деятельность по организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения в строгом соответствии с действующими нормативно-правовыми актами, важнейшим из которых является Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.).

Особенности работы МП «Комбинат лечебного питания»

Предприятие профессионально занимается организацией лечебного питания уже много лет. За это время был сформирован большой штат специалистов с солидным опытом работы (более 140 человек), в его числе: шеф- повара, повара, кухонные рабочие, инженеры-технологи, товароведы. Организована и действует сервисная служба по ремонту холодильного и технологического оборудования, инженерных сетей, коммуникаций, а также ремонтно-строительная группа.

МП «Комбинат лечебного питания» участвует в открытых аукционах, проводимых в электронной форме, котировках по размещению заказов на оказание услуг организации питания больных, находящихся на лечении в лечебных учреждениях г. Краснодара. Сложность в проведении аукционов заключается в том, что в нем принимают участие частные предприятия и предприниматели, у которых нет технической базы для оказания услуг, а есть лишь материальная заинтересованность. О качественной работе таких компаний не может быть и речи. Как правило, они закупают дешевые, просроченные продукты питания сомнительного качества. Так, мясо используется замороженное импортное (блочное), приготовление питания осуществляется в помещениях, не соответствующих требованиям законов РФ и контролирующих органов.

Необходимо отметить, что при подведении итогов конкурсных аукционов на оказание услуг по организации питания в лечебных учреждениях здравоохранения нельзя руководствоваться лишь ценовым предложением. Это приведет, во-первых, к частой смене участников, во-вторых, к бесперспективной работе аутсорсеров, которые не будут вкладывать денежные средства в ремонт и обновление технологического оборудования. В итоге обострится основная проблема, существующая не один год в организации питания, а именно — плохое техническое состояние пищеблоков, требующее вложения денежных средств в их ремонт, реконструкцию и модернизацию. Если же для принятия оперативных мер в качестве аутсорсера задействовать муниципальное предприятие, то возможно выделить бюджетные средства или передать муниципальное имущество. Что касается частных фирм, то такая возможность теряется.

Преимущества перед другими организациями:

Предприятие действует на рынке аутсорсинговых услуг более 10 лет и проявило себя как надежный и стабильный партнер, обеспечивающий высокий уровень качества услуг и являющийся бесспорным лидером в этой сфере деятельности.

Конкурентные преимущества Муниципального предприятия: опыт работы по профилю, сформировавшаяся команда специалистов с профессиональным образованием и специальной подготовкой, соответствующей требованиям и характеру выполняемой работы, наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения, выполнение требований законодательства РФ, соблюдение принципов лечебного питания, непрерывное слежение за нормативной документацией в области лечебного питания и анализ ситуации, складывающейся в сфере охраны здоровья, выполнение натуральных и денежных норм питания, инициирование работы по повышению стоимости койко-дня (к/д), выполнению натуральных норм, гибкий подход к нуждам больниц, а главное — лучшее сочетание «цена — качество».

Члены Совета С. В. Евстигнеев, главный врач, Д. М. Туишева, врач-диетолог (ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко»):

В период с 2009 по 2011 г. наше учреждение использовало аутсорсинг в сфере организации приготовления блюд лечебного питания. За это время нами накоплен достаточно большой опыт применения этой формы оказания услуги в системе работы многопрофильного ЛПУ.

С вступлением в силу приказа Минздравсоцразвития РФ № 330 от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» к организации лечебного питания стали предъявляться очень высокие требования. В то же время в самой системе организации питания в ЛПУ существовали серьезные проблемы, а именно:

• низкий уровень оснащенности пищеблока современным оборудованием;
• недостаточное количество работников на пищеблоке;
• необходимость ремонта пищеблока;
• недостаточное финансирование питания.

Всё это могло привести к снижению качества лечебного питания, нарушениям санитарно-эпидемиологического режима пищеблока и требовало увеличения материальных затрат учреждения. Так, обеспечение лечебным питанием пациентов предусматривает не только затраты на закупку продуктов питания, но и расходы на оплату труда сотрудников пищеблока, обеспечение их рабочей одеждой, приобретение, техническое обслуживание и ремонт технологического оборудования, инвентаря, содержание и ремонт помещений пищеблока и т. д.

В сложившейся ситуации внедрение аутсорсинга лечебного питания было особенно актуально. За счет передачи услуги по организации приготовления блюд лечебного питания на аутсорсинг учреждению удалось сократить издержки, связанные с организацией приготовления блюд лечебного питания. Это объясняется следующим:

• наличием у аутсорсера продуктовых складов и возможностью осуществлять закупки продуктов питания по более низким ценам;
• наличием квалифицированных специалистов по организации общественного питания;
• возможностью дооснащения пищеблоков производственным оборудованием и обеспечения его техобслуживания и ремонта;
• проведением текущего и косметического ремонта пищеблока силами аутсорсера.

Кроме того, у аутсорсера, работающего в нашем учреждении, был накоплен большой практический опыт в оказании данной услуги для учреждений здравоохранения и социальной защиты г. Пензы и Пензенской области, что позволило ему оказывать качественные услуги в необходимом объеме.

Благодаря передаче в аренду аутсорсеру пищеблока учреждения нам удалось:

• сократить издержки обслуживания пищеблока больницы;
• обеспечить надежность и стабильность работы пищеблока, так как аутсорсинговая компания несет ответственность за выполняемую работу в соответствии с договором на обслуживание и действующим законодательством;
• сконцентрировать усилия на лечебно-диагностическом процессе за счет передачи неосновных немедицинских услуг аутсорсеру.

Положительные стороны организации приготовления блюд лечебного питания методом аутсорсинга в нашем учреждении:

• аутсорсер берет на себя обязательства по закупке, доставке, учету и хранению продуктов питания на складе пищеблока;
• аутсорсер обеспечивает пищеблок инвентарем, необходимым оборудованием, рабочей одеждой, расходными материалами;
• аутсорсер обеспечивает ремонт оборудования, ремонт помещений;
• аутсорсер производит расчеты стоимости питания, в т. ч. в пересчете на одного пациента.

При работе в системе аутсорсинга мы столкнулись и с рядом проблем:

• риск неисполнения или ненадлежащего исполнения аутсорсером контракта по обеспечению стационара питанием (например, в связи с ростом цен на продукты питания аутсорсер не имеет возможности исполнить все условия контракта из-за его фиксированной цены);
• возможное снижение качества услуг (например, при недостаточном финансировании аутсорсер, в целях сокращения собственных затрат, может снизить качество приготовляемой пищи);
• неправильный расчет стоимости предоставляемой услуги по питанию приводит к ухудшению качества услуги (так, накладные расходы по организации производственного процесса вносят в общую стоимость питания, тогда как при организации приготовления пищи самим ЛПУ накладные расходы включены в структуру общебольничных затрат, а все средства, выделяемые на питание пациентов, остаются в «тарелке»);
• ограничение доступа к значимой информации (например, не всегда по первому требованию предоставляются сертификаты качества на поставляемые продукты питания).

Необходимо отметить, что даже при передаче аутсорсеру функции приготовления диетических блюд руководитель ЛПУ несет полную ответственность за организацию лечебного питания (приказ Минздрава СССР от 5 мая 1983 г. № 530 «Об утверждении инструкции по учету продуктов питания в лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР»). Поэтому для уменьшения перечисленных выше рисков систему внутриведомственного контроля мы заменили системой вневедомственного контроля со стороны лечебного учреждения за процессом приготовления пищи аутсорсером. При этом за врачом-диетологом остались функции по подготовке документации, перечня лечебных рационов и блюд лечебного питания, картотеки блюд и семидневного меню, контроля над правильным применением лечебного питания в отделениях.

В целом метод аутсорсинга в структуре организации лечебного питания зарекомендовал себя положительно. Главное преимущество этой формы услуг заключается в более качественном и менее затратном выполнении услуги, высвобождении ресурсов и повышении удовлетворенности пациентов при условии сохранения со стороны учреждения четко поставленной системы контроля за организацией лечебного питания.

Член Совета В. Н. Рыбин, генеральный директор ООО «Титан 2001», г. Пенза:

Наша организация с 2006 г. оказывала услуги по приготовлению готовой пищевой продукции для стационарных больных учреждениям здравоохранения и социальной защиты г. Пензы и Пензенской области общей годовой мощностью порядка 3 000 000 к/д.

На опыте работы мы убедились, что для больниц наиболее удобен полный аутсорсинг приготовления пищи с передачей пищеблока (при его наличии) аутсорсеру. Более того, максимально эффективный вариант внедрения системы аутсорсинга лечебного питания — это передача пищеблоков всех медицинских учреждений, имеющихся в городе или муниципальном образовании, одному мощному исполнителю. Это позволяет значительно сократить накладные расходы, снизить риски техногенного характера и, как следствие, сделать питание более качественным и безопасным.

Положительными моментами при переходе медучреждения в систему аутсорсинга являются:

• Полное снятие проблем, связанных с питанием с ЛПУ. В том числе техническое содержание пищеблока, выплата заработной платы сотрудникам, закупка продуктов питания, санэпидрежим.
• Равномерное и полное использование выделенных денежных средств в течение года.
• Регулярное исполнение норм действующих приказов по организации лечебно-профилактического питания.

За весь период работы в качестве аутсорсера у нас была всего одна проблема — отсутствие расчета стоимости услуги. В нашем регионе при переходе на систему аутсорсинга заказчик посчитал, что стоимость услуг по приготовлению можно приравнять к денежному эквиваленту 340 кода (продукты питания). При этом по контрактам в обязанности исполнителю вменялись все расходы по осуществлению приготовления пищи, кроме коммунальных расходов. С этого года попытались вменить еще и коммуналку. И это при средней стоимости услуги по городу не более 120 руб. за 1 к/д с обязательным исполнением натуральных норм питания.

Решения для более активного введения системы аутсорсинга в работу больниц я вижу так: пищеблоки необходимо передавать аутсорсеру на длительные сроки, что позволит бизнесу инвестировать серьезные денежные средства в техническое переоснащение пищеблоков.

Важно отметить, что медучреждению при передаче услуг (любых) необходимо проводить объективный расчет стоимости услуги, а не использовать накладные расходы из средств ФОМС, выделенные на продукты питания. Также необходимо разработать систему контроля качества питания, а не привязываться к граммам и калориям.

Член Совета В. Р. Аверкиева, главный внештатный специалист-диетолог Министерства здравоохранения Республики Татарстан, врач-диетолог высшей категории ГАУЗ «Республиканская клиническая больница № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (стаж практической работы врачом-диетологом около 30 лет):

У меня есть опыт организации аутсорсинга лечебного питания в медицинском учреждении. С 2010 г. я выполняю функции от заказчика по организации контроля над оказанием услуг по приготовлению готового лечебного питания.

Считаю, что наиболее эффективно использование аутсорсинга для приготовления лечебного питания больным в условиях пищеблока больницы, взятого в аренду аутсорсером. Внедрение этой формы аутсорсинга в нашем учреждении повлекло за собой ряд положительных моментов, которые проявились практически сразу:

• сокращение расходов на обслуживание пищеблока, содержание персонала пищеблока соответствующей квалификации, проведение аукционов на продукты питания;
• строгое соблюдение сезонного семидневного сводного меню по всем диетам, т. к. нет перебоев в поставке продуктов;
• увеличение штата сотрудников пищеблока для улучшения качества услуги;
• использование автоматизированной системы «Лечебное питание»;
• произведение косметического ремонта пищеблока, ремонт оборудования;
• концентрирование усилий на лечебно-профилактическом процессе.

В то же время нам пришлось столкнуться со множеством проблем. Во-первых, это отсутствие квалифицированного рынка услуг аутсорсинга в лечебном питании. Из-за этого сложно выбрать на альтернативной основе квалифицированного поставщика услуг.

Во-вторых, нет нормативно-правовых актов, определяющих требования к организациям, осуществляющим аутсорсинг в лечебном питании.

В-третьих, при проведении открытого аукциона на услугу приготовления лечебного питания цена может упасть так, что выполнение семидневного меню в полном объеме окажется невозможным. Следовательно, произойдет сокращение меню лечебных рационов, т. к. необходимо уложиться в указанную сумму. И в итоге не будет выполнен суточный рацион согласно действующим приказам по организации лечебного питания.

В-четвертых, при составлении сводного семидневного меню для работы в системе аутсорсинга лечебно-профилактическое учреждение изначально руководствуется установленными финансовыми средствами, а не суточным набором продуктов. При этом, как правило, аутсорсер не соглашается с сохранением полного контроля над процессом приготовления пищи со стороны лечебного учреждения, считая это вмешательством в его профессиональную деятельность. В свою очередь, руководитель медицинского учреждения считает, что не несет ответственности за лечебное питание, переданное аутсорсеру.

В-пятых, аукцион проводится на услугу приготовления лечебного питания на полгода или год, поэтому аутсорсер не производит капитального ремонта пищеблока, замены оборудования.

Хотелось бы отметить еще один очень важный факт: в связи с введением аутсорсинга руководители ЛПУ сокращают ставки диетологов или оставляют 0,5 ставки в ЛПУ и 0,5 ставки у аутсорсера. Я считаю это в корне неверным.

По моему мнению, для успешного внедрения в больницах аутсорсинга питания необходимо:

• принять меры по формированию рынка оказания услуг приготовления лечебного питания;
• разработать и утвердить на уровне Федерации соответствующие нормативно-правовые акты;
• четко регламентировать процедуру выбора компаний, обладающих достаточной квалификацией и ресурсами;
• определить типовые соглашения между участниками процесса;
• необходимо централизованно разработать и внедрить системы мониторинга и контроля качества услуг, переданных медицинскими учреждениями аутсорсеру;
• обязать заказчика предоставлять аутсорсеру семидневное сводное меню и картотеку блюд, утвержденную на Совете по лечебному питанию, т. к. у аутсорсера, как правило, нет квалифицированных диетологов.

На данный момент, по моему мнению, введение аутсорсинга питания в российские больницы, к сожалению, не повлекло за собой модернизации системы лечебного питания. Не активно аутсорсеры занимаются капитальным ремонтом зданий, в которых располагаются пищеблоки, не оснащают их современным оборудованием, не налаживают новые технологические процессы (таблет-питание). Недостаточной остается квалификация поставщика услуг.

Для развития этого направления аутсорсер должен гарантировать качество предоставляемой услуги согласно соответствующим стандартам. Ведь помимо поддержания рентабельности своего бизнеса их главной задачей должно быть удовлетворение потребности пациентов в качественном и полноценном питании при хорошем уровне. Возможно, решением вопроса может стать заключение концессионного соглашения между заинтересованными сторонами.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Члены Совета Д. Ю. Зиновьев, к. м. н., главный врач ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 5», Д. В. Первушкин, начальник ПЭО ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 5»:

Наше медицинское учреждение пользовалось услугами аутсорсера (приготовление готовой пищевой продукции для учреждений здравоохранения) с 2007 по 2012 г. В этом году перешли на самостоятельное приготовление пищевой продукции.

Преимущественные особенности, побудившие нас передать услугу по приготовлению готовой пищевой продукции на аутсорсинг:

1. Соблюдение санитарных правил, норм и гигиенических требований в соответствии с нормами, установленными приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», осуществляется аутсорсером на профессиональной основе.
2. Возможность сосредоточиться на основной деятельности медучреждения.
3. Отсутствие нарушений в отношении соблюдения норм и правил приготовления пищи. Дело в том, что в среднем 3–4 раза в год различные проверяющие организации проводили ревизии и проверки. В их справках на одном из первых мест стоит проверка работы пищеблока, правильности учета и списания продуктов. При осуществлении приготовления пищи медицинским учреждением после проведения проверок и инвентаризаций нередко обнаруживаются нарушения в порядке учета, хранения и расходования продуктов, излишки и недостачи продуктов питания на пищеблоке. После передачи услуги по приготовлению готовой пищевой продукции специализированной организации данная тема в учреждении проверяющими организациями, как правило, не поднимается.
4. Со временем опыт работы сотрудников организации, занимающейся услугами общественного питания, увеличивается, т. к. они работают не только с организациями здравоохранения, но и с другими бюджетными учреждениями города и области.
5. Экономия средств по фонду оплаты труда:

• в связи с сокращением штата работников пищеблока, бухгалтерии, хозяйственной службы у учреждения появилась возможность направлять сэкономленные средства на стимулирующие выплаты медицинскому персоналу больницы, который, в свою очередь, увеличил объем и качество оказываемой медицинской помощи;
• уменьшены выплаты стимулирующих надбавок и доплат работникам административно-хозяйственного персонала учреждения, занимающихся контролем за работой пищеблока.

6. В отличие от частного предприятия у бюджетного учреждения нет средств на содержание высокооплачиваемых специалистов (шеф-повара, повара), обеспечивающих качественное приготовление блюд. Это лишний раз подтверждает тот факт, что аутсорсер в состоянии не только повысить качество блюд, но и обеспечить видовое разнообразие.

7. При содержании пищеблока на балансе больницы трудно поддерживать большой ассортимент продуктов питания в связи с тем, что приобретать продукты питания необходимо в соответствии с 94-ФЗ, соблюдая все правила проведения закупки путем проведения торгов (конкурсов, аукционов). Приходится работать с большим количеством поставщиков, которых достаточно сложно проверить на добросовестность. В отличие от медучреждения у специализированной организации нет необходимости соблюдать требования Федерального закона 94-ФЗ, соответственно, у нее есть возможность осуществлять закупки продуктов у поставщиков качественной продукции на основании прямых долгосрочных договоров. Долгосрочные партнерские отношения с поставщиками являются гарантией качества продукции и оперативности ее поставки.

8. Расходы на покупку инвентаря и оборудования, обучение персонала, техническое содержание здания пищеблока, техническое обслуживание, технологическое оборудование и т. п. осуществляются также специализированной организацией.

Возможные проблемы в работе с аутсорсером

По нашему мнению, главными минусами передачи услуг по приготовлению готовой пищевой продукции на аутсорсинг считаются: потеря возможности управлять, т. к. у учреждения ограничены способы влияния на стороннюю организацию, и появление боязни получить некачественную услугу.

Однако, имея пищеблок на собственном содержании, больница также не застрахована от предъявления жалоб на качество питания, которое может ухудшаться по причине привлечения к процессу приготовления пищи менее квалифицированных специалистов.

После того как мы расторгли договор на оказание услуг, выяснилось, что за период оказания услуг аутсорсер практически не производил обновление оборудования пищеблока, не проводил текущий ремонт здания пищеблока. То есть фактически выжимался весь ресурс имеющегося оборудования и здания. После нескольких лет активной эксплуатации оборудование износилось, а зданию пищеблока теперь нужен ремонт.

Подобные ситуации возникают в основном по причине отсутствия долгосрочных договоров на аутсорсинг, которые не заключаются из-за указаний 94-ФЗ.

Развитие этой формы услуг в России имеет свои перспективы, но только с введением жесткого контроля деятельности аутсорсера непосредственно со стороны заказчиков и наличием долгосрочных перспектив договорных отношений. Аутсорсеры должны видеть перспективы развития данных отношений, это не только даст им возможность решать оперативные вопросы при осуществлении своей деятельности, но и пробудит в них желание к обновлению парка используемого оборудования, поддержанию оснащения и ремонту пищеблоков в соответствии с постоянно изменяющимися требованиями к их качеству и производительности.

Подведение итогов обсуждения темы совещания «Аутсорсинг в системе организации лечебного питания. Опыт практического внедрения, риски, проблемные вопросы»

Председатель Совета по лечебному питанию Т. Ю. Гроздова, д. м. н., профессор, вице-президент Национальной ассоциации клинического питания:

В результате проведенного обсуждения удалось выявить два проблемных вопроса, которые хотелось бы выделить и классифицировать для дальнейшего рассмотрения при принятии управленческих решений в данной области.

1. За счет внедрения аутсорсинга питания в работу медицинских учреждений должна повышаться эффективность их функционирования.

Немного из истории: развитие аутсорсинга как бизнес-модели имеет несколько стадий. Наиболее простой в реализации является так называемый тактический и безотлагательный аутсорсинг вспомогательных функций — эффективный инструмент реструктуризации. Основой взаимоотношения становится продажа медицинской услуги (простой или комплексной). Отношения руководства больницы и аутсорсера строятся по принципу «покупатель — продавец».

Совершенствование системы аутсорсинга характеризуется расширением спектра услуг, внедрением новых технологий — «стратегический аутсорсинг». Особенностью данного направления развития является формирование отношений не с позиции «покупатель — продавец», а в рамках партнерских отношений, при которых система аутсорсинга работает намного эффективнее.

Для современных систем аутсорсинга характерен переход к трансформационному аутсорсингу. На этом этапе развития основное внимание уделяется инновациям, увеличению масштаба услуг, которые может предложить профессиональная аутсорсинговая компания.

2. Руководитель должен учесть при стратегическом планировании функционирования медицинского учреждения не только необходимость реорганизации службы в связи с изношенностью оборудования, сложность проведения работы в данном направлении, ее затратность, но и экономическую эффективность введения аутсорсинга питания.

Стратегию аутсорсинга необходимо разрабатывать в соответствии с общим планом развития учреждения, четко определив цели и задачи:

1. Выявить риски и оценить имеющиеся у учреждения финансовые ресурсы.
2. Необходимо определить объем комплексной услуги по организации питания, передаваемой аутсорсеру, т. е. провести планирование «стратегической вовлеченности». Эти данные в последующем будут положены в основу формирования стоимости и будущей структуры продаваемой услуги.

Принимая решение о передаче на аутсорсинг процесса приготовления пищи, следует правильно определить, какие именно функции передаются аутсорсеру, а какие остаются.

Таблица 1. Структура аутсорсинговой услуги: объем перераспределения основных составляющих между ЛПУ и аутсорсером

№	Общие организационные позиции	ЛПУ	Аутсорсер	Планируемые фактические затраты
				ЛПУ	Аутсорсер
1	Помещение пищеблока	+	Аренда
2	Оборудование пищеблока	+	Аренда
3	Сотрудники пищеблока	+	Переход в штат
4	Врач-диетолог	Штат больницы	—
5	Медицинская сестра диетологическая	+	Переход в штат
6	Технический персонал	+	Переход в штат

Работы, необходимые для организации системы лечебного питания

• подготовка регламентирующих документов по организации питания;
• проведение работ по закупке продуктов питания;
• проведение работ по обеспечению и обновлению пищеблока и буфетных оборудованием.

Расширенный список работ, необходимых для организации системы лечебного питания, размещен на сайте www.praktik-dietolog.ru в разделе «Полезные материалы».

В зависимости от того, как будут выполнены работы и услуги, будет зависеть эффективность функционирования всего процесса обеспечения лечебным питанием пациентов. Подготовка ряда документов, в том числе расчет объемов пищевых продуктов, формирование заявки на пищевые продукты, составление ряда технической документации должны быть четко распределены между участниками по условиям заключаемого контракта для проведения аутсорсинга.

Подготовительные работы по организации лечебного питания

• проведение работ по организации питания в медицинском учреждении;
• проведение работ по определению перечня лечебных рационов питания;
• проведение работ по составлению перечня диетических блюд;
• подготовка карточек-раскладок диетических блюд;
• составление семидневного меню стандартных диет;
• составление семидневного меню специальных диет.

Расширенный список подготовительных работ по организации лечебного питания размещен на сайте www.praktik-dietolog.ru в разделе «Полезные материалы».

Обращаем ваше внимание на то, что необходимо отдельно рассматривать принципы организации лечебного питания по индивидуальным диетам у сложных больных, особенно с тяжелыми поражениями желудочно-кишечного тракта и нарушениями обменных процессов.

Учитывая, что врач-диетолог остается ответственным за организацию и проведение лечебного питания, также необходимо пересмотреть его функциональные обязанности. Это можно сделать, если четко представлять структуру сложных и комплексных услуг в работе врача-диетолога.

Структура сложных и комплексных услуг в работе врача-диетолога

Номенклатура услуг и работ врача-диетолога в ЛПУ:

• прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный;
• прием (осмотр, консультация) врача-диетолога повторный;
• консультативная работа врача-диетолога;
• экспертная работа врача-диетолога;
• контроль за работой пищеблока;
• комплексные услуги при организации технологического процесса на пищеблоке.

Расширенный перечень услуг и работ врача-диетолога в ЛПУ размещен на сайте www.praktik-dietolog.ru в разделе «Полезные материалы».

Качество лечебного питания зависит от правильного составления картотеки диетических блюд, контроля над технологиями приготовления лечебных диет. Реализация аутсорсинга питания обязательно должна сопровождаться введением системы контроля за процессом работы пищеблока и приготовлением диетических блюд, реализацией готовых блюд в клинических отделениях и корректностью назначения лечебных рационов врачами. Необходимо определить, в функции какого специалиста больницы будет введена организация внутриведомственного и вневедомственного контроля.

Работы, проводимые по реализации внутриведомственного контроля для обеспечения технологий приготовления лечебных рационов

Внутриведомственный контроль в ЛПУ:

• разработка меню стандартных и специальных диет;
• выбор продуктов питания для приготовления диет;
• определение химического состава семидневного меню стандартных диет;
• порядок выписки питания для больных и получения диетических блюд в медицинских учреждениях (организациях);
• контроль над выполнением суточных норм натуральных продуктов и специализированных, в том числе и смесей белковых композитных сухих.

Вневедомственный контроль работы аутсорсера:

• над качеством и безопасностью продуктов питания;
• качеством и безопасностью специализированных продуктов питания;
• организацией приготовления пищи;
• выдачи пищи;
• качества приготовленной пищи.

Доведение технологического процесса приготовления пищи до потребителя — конкретного больного — и внедрение принципов сбалансированного и оптимального питания зависит не только от врача-диетолога. Ряд медицинских услуг и работ возлагается непосредственно на медицинский персонал.

Работы, проводимые для организации питания в отделениях лечебно-профилактического учреждения

• проведение работ заведующим отделением по организации питания в клинических отделениях;
• проведение работ старшей медицинской сестрой в буфетных и пищеблоке;
• работы, проводимые лечащим (дежурным) врачом для обеспечения питанием больных, госпитализированных в медицинское учреждение (организацию);
• работы, проводимые врачом (участковым, общей практики, специалистом) для обеспечения питанием больных при амбулаторных посещениях.

Представленная номенклатура работ и услуг при организации и проведении лечебного питания является основой для формирования не только ключевых позиций технологического процесса, но и должностных инструкций, а также введения в ЛПУ единых критериев оценки эффективности лечебного питания и внедрения новых технологий.

Эффективность внедрения аутсорсинга

Наиболее важным этапом в проведении анализа эффективности внедрения аутсорсинга является оценка стоимости услуги в соответствии с необходимыми для выполнения требованиями по организации лечебного питания, набору продуктов питания, объему включения специализированных продуктов питания, разрешенных для применения в диетическом питании (в том числе смесей белковых композитных сухих). Также оценивается фактическая стоимость передаваемой аутсорсеру услуги, определяются задачи аутсорсинга, которые должны способствовать эффективной реализации намеченных преобразований.

Как выбрать партнера

Наиболее важным моментом при планировании внедрения аутсорсинга является определение требования к аутсорсинговой компании.

Главное на данном этапе — сформулировать критерии отбора, среди которых наиболее важными являются опыт и знание отраслевой и региональной специфики. Для реализации этой части плана необходимо подключение юристов для составления условий контракта.

К сожалению, именно эта часть организации аутсорсинга остается наиболее уязвимой для руководителей ЛПУ. В настоящее время приходится сталкиваться с недобросовестным аутсорсером, целью работы которого является не высокое качество выполнения аутсорсинговой услуги, а попытка получения прибыли.

Управление взаимоотношениями

После выбора аутсорсинговой компании наступает время передачи процессов организации питания аутсорсеру. Когда аутсорсер приступит к выполнению намеченных работ, необходимо совместно осуществлять управление развитием взаимоотношений.

Управление взаимоотношениями является самым важным моментом в процессе развития стратегического партнерства между ЛПУ и аутсорсером. Решением к конструктивному сотрудничеству становится построение новых отношений, в которых обе стороны будут осуществлять мониторинг производительности, оценивать промежуточные результаты и своевременно решать текущие проблемы.

Заключение по представленной информации

В своих выступлениях представители медучреждений и аутсорсинговых организаций неоднократно упоминали проблемные ситуации и предлагали способы их решения. Далее мы перечислим наиболее важные из них и дадим к ним расширенные комментарии:

1. Аутсорсинговая компания должна быть крупнойпрофильной организацией, чтобы адаптироваться к развитию своих клиентов, при необходимости менять условия контракта и даже иногда оказывать услуги, прежде не предоставляемые.

Если в качестве партнера медучреждение выбрало небольшую компанию, не имеющую опыта работы в организации лечебного питания, то ему необходимо взять на себя полную организацию процесса и осуществлять контроль. Для этого необходимо ввести автоматизированные программы полного предметно-количественного учета продуктов питания в работу больницы и пищеблока, а также структурных подразделений аутсорсера, включенных в производственный процесс. Кстати, это рекомендуется сделать при организации работы с любым аутсорсером и внести данные требования в условия контракта.

2. При выборе партнера по аутсорсингу компании часто сталкиваются с недобросовестным ценообразованием.

Достаточно часто для того, чтобы ЛПУ заключило контракт с аутсорсинговой компаний, аутсорсер сильно снижает цену контракта (чтобы выдержать конкуренцию) и начинает работать в убыток. Следствием этого может быть некачественное обслуживание из-за недостаточной компетентности аутсорсинговой компании в отрасли или вообще отсутствия опыта работы. При составлении контракта необходимо обратить внимание на раздел «обязанности организации аутсорсера», чтобы минимизировать риски.

3. Достаточно сложным и часто конфликтным становится вопрос передачи персонала пищеблока в штат аутсорсинговой компании. Это всегда стресс для работников.

У опытной аутсорсинговой компании должна существовать собственная программа по переводу сотрудников, в рамках которой персоналу должны быть четко объяснены новые условия работы и проведена адаптация.

4. Подготовка перевода сферы питания на аутсорсинг достаточно сложный и чаще всего длительный процесс, при организации которого важно предусмотреть массу нюансов.

Необходимо четко определить функции каждого участника, прописать их в контракте и в функциональных обязанностях сотрудников больницы, отвечающих за организацию лечебного питания. Поскольку передача полномочий по приготовлению пищи не является для руководителя ЛПУ снятием с него ответственности за процесс лечебного питания во вверенном ему учреждении, в соответствии с действующим законодательством за ним остается персональная ответственность за все этапы этого процесса.

Во время подготовки перевода сферы питания на аутсорсинг также немаловажно провести тщательную оценку потенциального подрядчика.

5. При составлении условий работы с аутсорсером необходимо обратить внимание на ряд моментов.

Во-первых, гибкость и быстрота принятия решений часто зависят не только от внутренней организации компании аутсорсера, но и от ее местоположения, что очень важно при определении условий доставки готовой продукции.

Во-вторых, еще один важный критерий оценки аутсорсинговой компании — прозрачность и понятность ее действий. Даже на начальном этапе сотрудничества подрядчик должен обосновать любое изменение расценок, условий работы и качества услуг. Это еще один момент, на который необходимо обратить внимание при составлении контракта.

В-третьих, работа с одним аутсорсером может принести ЛПУ значительные экономические выгоды за счет общей экономии на управленческих затратах. А также облегчает отношения с аутсорсером и проведение претензионной работы благодаря наличию системы принятия управленческих решений при возникновении конфликтов. Заметьте, эту функцию может выполнять Совет по лечебному питанию, куда по обоюдному согласию в соответствии с действующим контрактом будет введен один или несколько сотрудников аутсорсера для решения спорных вопросов.

6. Законодательная база в России по аутсорсингу не проработана, и отсутствует четкая нормативно-правовая база перехода ЛПУ на аутсорсинг питания.

Упоминание о возможности лечебных учреждений привлекать сторонние организации для выполнения ряда услуг, в том числе и питания, можно встретить в Генеральном тарифном соглашении в системе ОМС, принятом тем или иным субъектом Федерации. Расходы на услугу организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации) оплачиваются в соответствии с классификацией операций сектора государственного управления (приказ Минфина России от 28.12.2010 № 190н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» подстатья 226 «Прочие работы, услуги»).

Но, к сожалению, даже на уровне рекомендаций или информационных писем до настоящего времени нет пояснений об основных требованиях к организации системы аутсорсинга, формированию цены на данный вид услуг, ответственности аутсорсера и руководителя медицинского учреждения за реализацию договора с позиции обязательных критериев контроля качества. Поэтому каждый руководитель ЛПУ сам принимает решения об объемах, мерах ответственности и требованиях к аутсорсеру.

Необходимо отметить, что также отсутствуют четко обозначенные ведомственными документами критерии отбора учреждений для проведения аутсорсинга и самих аутсорсеров.

Учитывая важность вопроса организации системы аутсорсинга, мы предлагаем нашим читателям подключиться к его обсуждению в следующем номере журнала. Если в вашей практике возникали сложности в процессе внедрения в работу медучреждения этой формы услуг или у вас есть предложения в отношении решения проблемных моментов, присылайте свои комментарии на наш электронный адрес info@praktik-dietolog.ru.

Темы для обсуждения:

1. Договор аутсорсинга (проблемные вопросы и их решения).
2. Подводные камни в аутсорсинге (с какими проблемами можно столкнуться в случае некорректного составления договора по аутсорсингу).
   

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Источник