Первая помощь при цистите у женщин чем лечить

Острый цистит — симптомы и лечение

Что такое острый цистит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Колесников Д. Л., хирурга со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Цистит — это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [12] [19] .

Острым циститом ( Acute cystitis) болеют преимущественно женщины. Это связано с анатомо-физиологическим строением женского организма — у женщин короткая уретра, наружное отверстие уретры расположено ближе к прямой кишке, чем у мужчин. Половина женщин в мире в течение жизни имели, по крайней мере однократно, эпизод цистита [12][19]. В России ежегодно регистрируется более 30 млн новых случаев цистита [12][19]. Чаще заболеванием страдают женщины в возрасте от 25 до 30 лет или старше 55 лет [1][6].

Острый цистит – это состояние, прежде всего возникающее у небеременных женщин пременопаузального возраста, не имеющих анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, а также на фоне полного здоровья [12][19]. У женщин пожилого возраста мочеполовые симптомы необязательно обусловлены циститом.

Существуют редкие неинфекционные формы острого цистита, связанные с физическими воздействиями. Например ионизирующее излучение при прохождении лучевой терапии часто становится причиной острого лучевого цистита.

Основные симптомы:

• боли внизу живота;
• частое болезненное мочеиспускание;
• кровь в моче;
• потемнение и помутнение мочи.

При типичном развитии острого цистита общее самочувствие сохраняется на удовлетворительном уровне, многие пациенты продолжают вести обычную повседневную жизнь.

В большинстве случаев к развитию острого цистита приводит жизнедеятельность бактерий:

• кишечной палочки (Еschеrichia coli) – 70-95 %;
• реже стафилококка (Staphylococcus spp.) – 10-20 %;
• клебсиеллы (Klеbsiеlla pnеumoniaе);
• протея (Protеus mirabilis) [11] .

Существует небольшая группа циститов, развивающихся после применения медицинских препаратов. Типичный пример возникновения острого цистита — возникающий после внутрипузырного введения вакцины БЦЖ (живые микобактерии вакцинного штамма бацилл Кальмета-Герена) в мочевой пузырь при иммунотерапии неинвазивного рака мочевого пузыря.

Провоцирующими факторами для возникновения острого цистита являются:

• повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря;
• варикозное расширение вен таза и, как следствие, застой венозной крови;
• гормональный дисбаланс в организме;
• общее переохлаждение;
• сахарный диабет;
• инфекции, передающиеся половым путём;
• гиподинамия;
• ожирение;
• мочекаменная болезнь;
• аномальное строение мочевыводящих путей;
• длительное стояние мочевого катетера.

Беременность также предрасполагает к развитию острого цистита — влияние гормона прогестерона и сдавление мочеточников маткой затрудняют процесс опорожнения мочевого пузыря, что приводит к его увеличению и застою мочи. При беременности увеличивается количество крови, проходящей ежеминутно через фильтры в почках. Нагрузка глюкозы на почечные канальцы становится чрезмерной, ухудшается её реабсорбция (транспорт глюкозы из мочи обратно в кровь). В результате концентрация глюкозы в моче повышается, изменяется уровень pH мочи, тем самым создаётся благоприятный фон для роста бактерий [5] [14] .

У мужчин острый цистит развивается редко и обычно является осложнением другого заболевания, например уретрита или простатита, а также следствием аденомы простаты.

Симптомы острого цистита

Появление симптомов острого цистита носит внезапный характер, заболевание может развиться за несколько часов. Часто пациенты отмечают наличие провоцирующего фактора, например общего переохлаждения или сексуальной активности. Если в течение шести месяцев происходит два и более острых эпизода, то в таких случаях говорят о рецидивирующем цистите.

Наиболее частые проявления острого цистита:

• частое болезненное мочеиспускание (более 6-8 раз в день);
• мочеиспускание малыми порциями;
• ложные позывы к мочеиспусканию;
• рези при мочеиспускании;
• боли внизу живота, над лоном в проекции мочевого пузыря, изредка отдающая в промежность;
• редко/иногда примесь крови в моче;
• редко/иногда подъем температуры тела 37-37,5 °C ;
• помутнение мочи с появлением неприятного запаха [12][19].

Часто у молодых женщин симптомы острого цистита могут быть связаны с половым актом, появлением нового полового партнёра, использованием спермицидов, наличием камней в почках или аномалий мочевыводящих путей, сахарного диабета и др. [12] [19]

Патогенез острого цистита

Проникновение патогенных микроорганизмов в мочевой пузырь возможно следующими путями:

• восходящим по мочеиспускательному каналу — самый частый путь, при котором уропатогены проникают в мочеиспускательный канал с поверхности кожи промежности, со слизистой влагалища, из окружающих уретру тканей и из кишки, а далее поднимаются по слизистой мочеиспускательного канала в мочевой пузырь;
• нисходящим из почек — при воспалительных заболеваниях почек (пиелонефрите и его терминальной стадии — пионефрозе);
• с током лимфы из половых органов — при сальпингоофорите, эндометрите, параметрите (воспалении соответственно маточных труб и яичников, слизистой оболочки матки и соединительной ткани, окружающей матку);
• гематогенным (с кровью) — встречается редко, возможен при недавно перенесённых инфекционных заболеваниях;
• прямом — при наличии мочевых свищей, катетеризации мочевого пузыря и проведении цистоскопии (эндоскопический метод диагностики заболеваний мочевого пузыря).

После попадания уропатогенов на слизистую мочевого пузыря происходит их фиксация и «противостояние» возбудителя защитным клеткам слизистой оболочки органа. Фиксация уропатогенов к слизистой оболочке осуществляется за счёт так называемых адгезинов — ворсинок, среди которых наиболее изучены тип 1, Р и S. Тип 1 — это маннозо-чувствительный тип. В дальнейшем зафиксированные уропатогены на слизистой оболочке мочевого пузыря начинают формировать над собой защитную биоплёнку. Благодаря биоплёнкам уропатогены могут оставаться достаточно долго неуязвимыми и периодически вызывать обострения цистита [12][18][19][20].

Длительное пребывание и размножение бактерий приводит к неадекватному опорожнению мочевого пузыря, застою мочи, разложению и накоплению токсичных веществ, в том числе продуктов жизнедеятельности бактерий [11] .

В мочевом пузыре появляются признаки воспалительного процесса — боль в связи с раздражением болевых рецепторов в подслизистом слое, отёк и покраснение слизистой, локальное повышение температуры в мочевом пузыре и нарушение его функций. При проникновении бактерий в подслизистый слой возможно разрушение микроциркуляторного русла с развитием геморрагического цистита, при котором кровь из повреждённых мелких сосудов изливается внутрь мочевого пузыря, из-за чего в моче появляются примеси крови.

Классификация и стадии развития острого цистита

По этиологии выделяют:

• инфекционный — бактериальный, вирусный, вызванный грибами;
• неинфекционный — лекарственный, лучевой, токсический, химический, паразитарный, аллергический.

По течению воспалительного процесса делят:

• острый;
• рецидивирующий — возникает не менее двух раз в течение полугода;
• хронический (периоды обострения и ремиссии) в клинической картине часто выявляется лишь один симптом — частое мочеиспускание.

По характеру морфологических изменений:

• катаральный (поверхностный), когда воспаление в мочевом пузыре локализуется в пределах слизистого слоя;
• язвенно-фибринозный, когда происходит более глубокое поражение слизистой оболочки с образованием язвенных дефектов на слизистой мочевого пузыря вплоть до мышечного слоя;
• геморрагический — преимущественно поражаются мелкие сосуды в подслизистом слое;
• гангренозный — редкая форма, при которой развивается некроз стенки мочевого пузыря [12][19].

С учётом развития осложнения острый цисит подразделяют на:

• неосложнённый, когда нет нарушения оттока мочи и в общем не страдает здоровье человека;
• осложненный, когда цистит возникает в следствии других болезней (например при мочекаменной болезни, опухолях или туберкулезе мочевого пузыря и др.) [12][19].

Также выделяют внебольничный и внутрибольничный цистит. Внутрибольничный цистит отличается наличием устойчивых бактерий к тем или иным антибиотикам [12][19].

Существует обособленная форма острого цистита — интерстициальный цистит. Он возникает при распространении воспаления до мышечного слоя мочевого пузыря. Причиной этой формы цистита часто является резкое нарушение защитного слизистого слоя мочевого пузыря. С проникновением калия и других агрессивных веществ из мочи вглубь стенки мочевого пузыря происходит активация чувствительных нервных окончаний и повреждение гладкой мускулатуры. Со временем происходит рубцовое перерождение слизистой мочевого пузыря, приводящее к уменьшению его резервуарной способности. В результате увеличивается частота мочеиспускания вплоть до недержания мочи, мочевой пузырь опорожняется не полностью, что приводит к патологическому замкнутому циклу развития заболевания [1] [9] .

Осложнения острого цистита

К основным осложнениям острого цистита относятся: острый пиелонефрит, хронический цистит и гематурия.

Острый пиелонефрит — это воспаление почек, обусловленное инфекционным агентом с поражением паренхимы, чашечно-лоханочного комплекса и волокнистой соединительной ткани почки.

Острый пиелонефрит — более грозная болезнь, чем цистит, способная приводить к тяжёлой интоксикации и сепсису. Подавляющее количество случаев острого пиелонефрита связано с восходящей инфекцией — миграцией микроорганизмов по мочеточникам из мочевого пузыря. При остром пиелонефрите поражаться могут как одна, так и обе почки. При развитии острого пиелонефрита рекомендовано стационарное лечение, это обусловлено частым развитием осложнений и более длительной терапией, чем при остром цистите [15] .

Хронический цистит — клиническая картина при обострении соответствует острому циститу, но симптомы менее выражены, температура зачастую не поднимается выше 37,5 °С. Нередко при хроническом цистите не удаётся выявить взаимосвязь с инфекционным агентом, поэтому антибактериальная терапия нужна не всегда.

Гематурия (геморрагический цистит). При проникновении бактерий в более глубокий слой (подслизистый) происходит разрушение микроциркуляторного русла, которое проявляется микрокровоизлияниями в слизистой оболочке. Гематурия при остром цистите протекает относительно доброкачественно и редко приводит к тяжёлым последствиям, таким как анемия, коллапс и шок. Более злокачественное течение гематурия приобретает у лиц, принимающих препараты, препятствующие тромбообразованию.

При обширном поражении подслизистого слоя возможно развитие грозного осложнения — тампонады мочевого пузыря массивным сгустком крови. При заболевании просвет мочевого пузыря заполняется сгустками, вследствие чего повышается давление внутри мочевого пузыря, в мочеточниках и почках. Часто проявляется задержкой и отсутствием самостоятельного мочеиспускания с резкими болями над лоном. Осложнение требует незамедлительной госпитализации в хирургический стационар, так как может привести к острой почечной недостаточности.

Диагностика острого цистита

При неосложнённом течении болезни для постановки диагноза достаточно осмотра у врача-уролога, наличия вышеописанных жалоб и общего анализа мочи.

При остром цистите в общем анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, бактерии, белок. Анализ мочи может быть выполнен как при помощи лабораторного анализатора, так и при помощи тест-полосок (положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу свидетельствует о цистите).

Если в течение четырёх недель симптомы острого неосложненного цистита не прошли, несмотря на проводимое лечение, или прошли, но вернулись через две недели, то показано выполнение посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам[12][19].

На посев сдаётся средняя порция утренней мочи и желательно сразу её отправить на анализ, если это невозможно, то мочу желательно до отправки хранить при температуре от +2 до +8.

В национальных российских клинических рекомендациях также рекомендовано выполнить бактериологическое исследование влагалищного содержимого и анализ на инфекции, передаваемые половым путём.

В последнее время для диагностики рецидивного цистита (при условии отсутствия роста на обычном посеве) применяют анализ на микробиом при помощи техники расширенного количественного посева мочи и генного секвенирования [20]. Раньше общепринято было считать, что моча стерильна, однако это не так. Моча не стерильна. Следует помнить, что часто бактерии в моче можно не обнаружить, ведь порой бактерии могут проникать внутрь клеток слизистого слоя мочевого пузыря с формированием защитных пленок [12][19].

Если возможности оценить микробиом нет, а посев оказался «чистым», но при этом присутствуют клинические симптомы цистита, то мочу можно отправить на посев для исключения Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis [12][19].

Осмотр в кресле у пациенток с рецидивной формой цистита является обязательной частью: исключаются влагалищная эктопия и/или гипермобильность наружного отверстия уретры, выделение из наружного отверстия уретры, наличие воспаления около уретральных желез, оценивается состояние слизистой влагалища или его выпадения и т. д. Вероятность инфицирования значительно возрастает при влагалищной эктопии и/или гипермобильности наружного отверстия уретры.

Влагалищная эктопия — расположение наружного отверстия уретры на границе или на передней стенке влагалища.

Гипермобильность — повышенная подвижность наружного отверстия и дистального отдела уретры у женщин в связи с наличием уретрогименальных спаек. При каждом половом акте происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище, ввиду чего осуществляется непрерывный ретроградный заброс микрофлоры влагалища в уретру, которая в свою очередь является постоянным источником инфицирования нижних мочевыводящих путей. Эта разновидность цистита получила название посткоитальный цистит.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря выполняется всем пациенткам с рецидивной формой цистита, учитывая безопасность метода и потенциальную полезность.

Цистоскопию рекомендовано выполнять при отсутствии эффекта от проводимой терапии, с частыми рецидивами, связанным с бактериальной инфекцией и/или при наличии предрасполагающих факторов риска (аномалии мочевых путей, камни, опухоли). Цистоскопия представляет собой эндоскопическое исследование, которое выполняется цистоскопом, введённым в уретру, позволяющее осмотреть слизистую мочевого пузыря.

Лечение острого цистита

Алгоритм лечения острого цистита:

• обильное питье не менее 1,5 литров жидкости в день;
• исключить половые контакты на весь период заболевания;
• антибактериальная терапия.

Если цистит носит рецидивный характер, то антибиотик выбирается по результатам посева мочи.

1. Фосфомицин — антибиотик широкого спектра действия, который показывает высокую активность в отношении большинства бактерий: Psеudomonas aеruginosa, Еschеrichia coli, Protеus mirabilis, Klеbsiеlla pnеumoniaе, Staphylococcus spp. (в т.ч. Staphylococcus aurеus, Staphylococcus еpidеrmidis), Strеptococcus spp. (в т. ч. Еntеrococcus faеcalis) [11] .
2. Альтернативой фосфомицину служат препараты из группы нитрофуранов ( «Нитрофурантоин» , фуразидина калиевая соль). Препараты эффективны против Еschеrichia coli, Klеbsiеlla pnеumoniaе и других бактерий, а также грибов рода Candida. К нитрофуранам редко развивается резистентность.
3. Реже прибегают к назначению системных пероральных антибактериальных препаратов, таких как цефиксим — антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения. Антибиотики групп фторхинолонов (левофлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и др) и цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим и др) связаны с большим количеством побочных реакций и могут приводить к развитию устойчивых бактериальных форм, и потому не должны быть первой линией лечения острого неосложненного цистита [12][19].

Этиологическое лечение (направленное на устранение причины и условий развития болезни)

При рецидивах острого цистита в последнее время всё чаще используют препараты бактериофагов — лекарства на основе вирусов, избирательно, словно снайперским огнём, уничтожающих бактерии. Чаще всего бактериофаги размножаются внутри бактерий и вызывают их распад на фрагменты.

Лечение бактериофагами безопаснее, чем антибиотиками, но следует учесть, что для прицельного уничтожения бактерий требуется бактериологическое исследование мочи для определения возбудителя и его чувствительности к фагам [2] .

У пациенток с рецидивирующим циститом, который имеет прямую зависимость с половым актом (посткоитальный цистит) и при наличии глубоко расположенного наружного отверстия уретры используется хирургическое лечение. Операция, направленная на перемещение (транспозицию) уретры имеет высокий процент успеха.

Патогенетическое лечение (направленное на устранение или подавление механизмов развития болезни)

Вакцина Уро-Ваксом, принимаемая перорально (путём проглатывания). Средство обладает иммунобиологическим свойством, защищающим от воздействия кишечной палочки и запускающим иммунный ответ неспецифического характера (активизирует макрофагов и клеточный фагоцитоз). При назначении вакцины стоит учитывать, что эффективность сохраняется при повторном курсе приёма препарата [4] .

Д-манноза — моносахарид, попадающий после всасывания из кишечника с мочой в мочевой пузырь, где блокирует прикрепление бактериальных пилей (нитевидных выростов бактерий). В результате бактерии вместе с мочой покидают организм. Д-манноза — это биологически активная добавка, а не лекарство, однако данный препарат обладает доказанной эффективностью и рекомендован Европейской ассоциацией урологов [17] .

Заместительная гормональная терапия. В постменопаузальном периоде у женщин резко снижается уровень эстрогенов. Эстрогены являются одним из факторов защиты слизистой мочевого пузыря, при снижении ослабляются защитные механизмы слизистой. Возможно введение через уретру или через влагалище гормональных препаратов, содержащих эстрогены.

В качестве вспомогательных средств для лечения острого цистита применяют фитопрепараты, обладающие противовоспалительным, слабым диуретическим и антисептическим действиями. Из фитопрепаратов эффективен «Канефрон» — комплексный препарат растительного происхождения, в состав которого входит трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Препарат обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим, антимикробным, сосудорасширяющим и нефропротекторным действиями [1] .

При выраженной гематурии возможно назначение кровоостанавливающих препаратов. Наиболее эффективными в данной группе являются антифибринолитические препараты — аминокапроновая и транексамовая кислоты [11] .

Если причиной острого цистита является обструктивная уропатия (затруднённое отхождение мочи, связанное с сужением просвета уретры), то после купирования острого периода и ликвидации инфекционного агента проводится хирургическая коррекция — установка цистостомы (специальной дренажной трубки), пластика уретры и т. д.

Симптоматическое лечение (уменьшающее проявления болезни)

НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — большая группа лекарственных средств, обладают обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Наиболее известные представители НПВС: аспирин, парацетамол, ибупрофен, диклофенак.

Более современные препараты из группы НПВС, обладающие теми же положительными свойствами и имеющие гораздо меньше побочных эффектов: нимесулид, мелоксикам, целебрекс [10] .

Феназопиридин — данный препарат, попадая с мочой в мочевой пузырь, воздействует на слизистую оболочку нижних мочевых путей, оказывая местное действие. Это способствует уменьшению боли над лоном, жжения и снижению частоты мочеиспускания. Эффект появляется быстро, в считанные часы.

При заболевании необходимо соблюдать диету с исключением острых блюд. Желательно употреблять в пищу продукты, богатые витаминами и увеличивающих суточный диурез (например, клюкву), а также достаточное количество жидкости для поддержания суточного мочеотделения в объёме 2000-2500 мл [1] .

Прогноз. Профилактика

В подавляющем количестве случаев острый цистит (при отсутствии нарушений в выделении мочи, сопутствующих болезней, стандартном возбудителе и наличии у него чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам, рациональной антибактериальной терапии) проходит без последствий. При рецидивирующем цистите лечение требует более углублённой лабораторной и инструментальной диагностики и может быть эффективным только при соблюдении принципов патогенетической терапии и активной профилактики повторов заболевания [12] [21] .

Профилактика заключается:

• Придерживаться правильной гигиены наружных половых органов у женщин и девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уретритов и циститов. Подмывать девочку нужно спереди назад, достаточно двух раз в день, утром и вечером, под проточной водой.
• При наличии показаний корректировать в детстве аномалии развития нижних мочевыводящих путей.
• Своевременно и адекватно лечить гинекологические заболевания.
• Избегать переохлаждения.
• Соблюдать гигиену половой жизни (принимать душ до и после интимной близости).
• Лечить бессимптомную бактериурию у беременных. Бессимптомная бактериурия устанавливается при выявлении 10 5 КОЕ/мл одного штамма бактерий или 10 2 КОЕ/мл кишечной палочки (Escherichia coli) в двух пробах мочи, взятых с интервалом 24 часа, при отсутствии клинических проявлений инфекции мочевых путей.
• Проводить антибактериальную профилактику при инвазивных урологических вмешательствах — вводить однократную дозу антибактериального препарата до или сразу после процедуры.
• Корректировать урологическую патологию, приводящую к нарушению выведения мочи, например аденому простаты и стриктуру уретры.
• Пить достаточное количество жидкости (от 2 литров) и своевременно опорожнять мочевой пузырь.
• Женщинам с рецидивирующими приступами острого цистита необходимо проводить принудительное мочеиспускание сразу после полового акта, а также использовать однократную дозу антибактериального препарата (фосфомицин или нитрофуран) [1] .
• Не использовать спермициды и влагалищную диафрагму для контрацепции.
• Проводить иммунологическую профилактику препаратом Уро-Ваксом (от двух месяцев, продолжительность лечения определяет врач) [1] .

На сегодняшний день рекомендации по использованию различных препаратов таких как: клюква, влагалищные эстрогены, пробиотики в виде влагалищных свечей, метенамин (Уротропин), D-Манноза, внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата с целью восстановления поверхностного защитного слоя слизистой мочевого пузыря могут иметь положительный эффект, однако их использование имеет слабо доказанный эффект.

Источник