Неотложная помощь при остром калькулезном холецистите
Резюме. Рекомендации Всемирного общества по неотложной хирургии
Острый холецистит является довольно распространенным заболеванием органов брюшной полости. Наличие камней в желчном пузыре при этой патологии отмечают у 20% пациентов. Распространенность желчнокаменной болезни среди населения развитых стран составляет 10–15%, заболевание возникает в возрасте 20–74 лет и старше. Несмотря на то что диагностические критерии постоянно совершенствуются, а методы лечения претерпели значительные изменения в связи с появлением малоинвазивных технологий, однозначного предложения по диагностике, лечению и профилактике развития всевозможных осложнений нет.
Наличие желчных камней не только усугубляет течение заболевания, но имеет значительные различия по расовому и географическому распространению. Более чем у 1–4% пациентов в год развивается приступ желчной колики, при этом у 10% больных она не требует лечения и проходит самостоятельно. Пациенты, выписанные домой без операции после приступа желчной колики на фоне острого калькулезного холецистита, имеют высокий риск рецидива заболевания. Вероятность такого сценария сохраняется у 14; 19 и 29% пациентов через 6; 12 нед и 1 год. Наиболее часто отмечают клиническую картину желчной колики — у 70%, механической желтухи — у 24% и развитие симптоматики билиарного панкреатита — у 6%.
Довольно пестрая клиническая картина с не всегда классической симптоматикой, высокий риск рецидивирования с возможным развитием тяжелых осложнений и разнообразием методов лечения побудило Всемирное общество по неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery) выпустить рекомендации с целью систематизации клинических и диагностических подходов и определения единой тактики лечения, исходя из современных представлений. Работа выполнена под руководством Лука Ансалони (Luca Ansaloni) из больницы имени Папы Иоанна XXIII (Papa Giovanni XXIII Hospital), Бергамо, Италия. Ее основные положения опубликованы в июне 2016 г. в «Международном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery»).
В работе детально обсуждаются диагностические критерии острого калькулезного холецистита, антимикробная терапия, оценка риска развития холедохолитиаза и идентификация пациентов с высоким риском его развития, сроки хирургического вмешательства, выбор типа операции и альтернативных хирургических вмешательств. Кроме того, предлагается алгоритм тактики хирургического лечения после установления диагноза.
Основные рекомендации по диагностике и лечению острого калькулезного холецистита представлены в табл. 1, стратификация риска развития холедохолитиаза — в табл. 2, а алгоритм хирургического лечения представлен в виде рисунка.
Таблица 1. Основные рекомендации неотложной хирургической помощи при остром калькулезном холецистите
Для установления диагноза острого холецистита не существует специфических клинических и лабораторных тестов. Для верификации диагноза необходим детальный анализ данных анамнеза, детальное физикальное обследование и клинические лабораторные исследования
2
B
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование пациентов с острым холециститом является методом выбора для подтверждения или исключения диагноза. Методика обладает высокой степенью информативности, специфичности и характеризуется низкой стоимостью. Высокая специфичность при выявлении камней в желчном пузыре и неивазивность — важные преимущества методики
3
C
Эксплоративная лапаротомия с диагностической целью является довольно надежным методом, но не может рассматриваться как адекватный метод для установления диагноза, поскольку его чувствительность и специфичность для подтверждения острого холецистита в соответствии с принятыми критериями очень низкая
2
B
Нет убедительных доказательств преимуществ диагностики острого холецистита с помощью компьютерной томографыъ. В тоже время диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии может быть сопоставима с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием. Но данных в пользу магнитно-резонансной томографии на сегодня недостаточно
Сканирование гепатобилиарной зоны с использованием радиоизотопного метода на базе аминодиуксусной кислоты обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для выявления острого холецистита. Но использование ионизирующих радиопрепаратов длительное время, требуемое для проведения обследования, резко ограничивает его применение
4
C
Для повышения качества обследования при установлении диагноза рекомендовано сочетание клинических, лабораторных и визуальных методов исследования. Но наилучшая комбинация пока не известна
Лечение
2
B
Эффективность применения препаратов для растворения желчных камней или иных лекарственных средств в сочетании ударно-волновой литотрипсией в лечении острого холецистита не доказана и не может рекомендоваться
4
C
Поскольку эффективность удаление камня из желчного пузыря не доказана — холецистэктомия остается единственным надежным методом лечения
3
C
Хирургическое лечение (холецистэктомия) более эффективно в лечении острого холецистита по сравнению с терапевтическими методами, сопровождается минимальным риском рецидива, меньшей стоимостью и низкой заболеваемостью
2
C
Антибиотикотерапия может использоваться при лечении первого эпизода острого холецистита и в качестве профилактической поддержки; но необходимо помнить о высоком риске рецидива. Поэтому хирургическое лечение должно рассматриваться как более эффективная методика лечения
3
C
Холецистэктомия является золотым стандартом лечения острого калькулезного холецистита
5
D
Если оперативное лечение в силу различных обстоятельств не может быть проведено, показано назначение антибактериальных препаратов и анальгетиков с немедленной транспортировкой пациента в центр неотложной хирургии, поскольку риск осложнений при калькулезном холецистите довольно высок
Антибактериальная терапия
1
B
Антибиотики в послеоперационный период могут не применяться при неосложненном остром холецистите и операции, выполненной без осложнений
3
B
При наличии осложнений назначение антибактериальной терапии проводят с учетом предполагаемого возбудителя и риска развития антибиотикорезистентности
3
C
Результаты микробиологического обследования необходимо учитывать для эффективного плана лечения осложненных форм острого холецистита и с целью профилактики антибиотикорезистентности и формирования перекрестной чувствительности к препаратам
Пациенты групп высокого риска
3
B
Возраст пациентов старше 80 лет при наличии острого холецистита необходимо рассматривать как дополнительный фактор повышенного риска интраоперационных осложнений, заболеваемости и смертности
3
C
Сопутствующий сахарный диабет не может рассматриваться как противопоказание к выполнению ургентного хирургического вмешательства, но его необходимо учитывать как коморбидное состояние
4
C
В настоящее время нет доказательств какого-либо преимущества использования шкал риска оперативного вмешательства при остром холецистите. Поэтому ASA, POSSUM и APACHE II имеют, по-видимому, равные значения для определения риска. Но, предположительно, у пациентов, находящихся в критическом состоянии, применение шкалы APACHE II более обоснованно, поскольку она дает возможность оценить риск развития неблагоприятных событий и в послеоперационный период у пациентов, находящихся в палатах интенсивного лечения
Время проведения вмешательства
1
A
Ранняя лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее отсроченной у пациентов с острым калькулезным холециститом при ее проведении в течение 10 дней после установления диагноза
2
B
Раннюю лапароскопическую холецистэктомию не следует проводить у пациентов с острым холециститом спустя 10 дней с момента появления симптомов, при отсутствии признаков острого перитонита, сепсиса или иного состояния, требующего немедленного хирургического вмешательства. В данной ситуации необходимо отложить вмешательство на 45 дней, что более целесообразно
1
A
Ранняя лапароскопическая холецистэктомия должна быть выполнена как можно раньше в пределах 10 дней со времени установления диагноза, что сопряжено с меньшим риском развития осложнений и меньшей длительностью госпитализации
Вид хирургического вмешательства
2
B
Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора у пациентов с острым холециститом. Противопоказания могут быть обусловлены риском анестезиологического обеспечения и развитием септического шока
1
A
Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите безопасна, сопровождается низкой частотой осложнений и способствует сокращению госпитального периода
3
C
Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите выполнима у таких категорий, как лица пожилого возраста >80 лет, дети с циррозом А и В, беременные. Операция безопасна и эффективно выполнима
3
A
Субтотальная холецистэктомия показана в ситуациях осложненного течения острого калькулезного холецистита, при необходимости расширенной санации брюшной полости, гангрене желчного пузыря, неясной или сложной анатомии и риске повреждения желчных протоков и может быть выполнена как лапароскопически, так и открытым доступом
3
B
В случае локального сильного воспаления, выраженного спаечного процесса, развившегося кровотечения в зоне треугольника Кало или повреждения желчных протоков следует немедленно перейти на открытую операцию
Сопутствующий холедохолитиаз
2
B
Повышение уровня печеночных трансаминаз и/или билирубина является недостаточным для подозрения на наличие холедохолитиаза и требует дополнительных обследований
1
A
Выявление камней в общем желчном протоке при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании рассматривается как высокоинформативный предиктор холедохолитиаза и служит поводом для дальнейшего диагностического поиска с использованием иных методов
2
B
Биохимические показатели печени, включая билирубин, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу, и ультразвуковое исследование должны проводиться всем пациентам для оценки риска холедохолитиаза при подозрении на него
5
D
Стратификация риска развития холедохолитиаза должна проводится в соответствии с рекомендациями, разработанными и предложенными Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (American Society of Gastrointestinal Endoscopy ) и Американским обществом хирургов-эндоскопистов желудочно-кишечного тракта (Society of American of Gastrointestinal Endoscopic Surgeons)
1
A
У пациентов с умеренным риском развития холедохолитиаза необходимо выполнить до операции магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование, интраоперационную холангиографию или лапароскопическое ультразвуковое исследование, которые определяются возможностями лечебного учреждения и опытом его проведения
1
A
Для пациентов, имеющих высокий риск холедохолитиаза, необходимо до операции выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию; интраоперационную холангиографию, лапароскопическое ультразвуковое исследование проводят в зависимости от возможностей учреждения
1
А
Камни в общем желчном протоке могут быть удалены до операции, интраоперационно или после операции в зависимости от технических возможностей и опыта лечебного учреждения
Альтернативные варианты лечения
4
Холецистэктомия при адекватной антибиотикотерапии может предотвратить дальнейшее септическое состояние при осложненном холецистите, но доказательств эффективности методики мало
4
C
Чрескожное чреспеченое дренирование желчных протоков либо желчного пузыря при септических состояниях рассматривается как предпочтительная и эффективная малоинвазивная процедура, требующая минимум финансовых затрат
2
B
Перкутанная холецистостомия может рассматриваться как возможная альтернатива хирургическому вмешательству у незначительного числа пациентов после неэффективного консервативного лечения и крайне высокого хирургического риска вмешательства из-за сопутствующей патологии
5
D
Отсроченная лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена у пациентов после снижения операционного, анестезиологического и иных рисков оперативного вмешательства
Таблица 2. Стратификация риска развития холедохолитиаза общего печеночного протока, предложенная Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта и Американским обществом хирургов-эндоскопистов желудочно-кишечного тракта
Прогностический фактор риска холедохолитиаза
Очень сильный
Ультразвуковое исследование, подтвержденное наличие камня в общем желчном протоке
Сильный
Общий диаметр желчных протоков >6 мм при не удаленном желчном пузыре
Общий билирубин в сыворотке крови >4 мг/дл
Уровень билирубина 1,8–4 мг/дл
Умеренный
Аномальные биохимические тесты печени, отличные от билирубина
Возраст старше 55 лет
Клиническая картина билиарного панкреатита
Класс риска холедохолитиаза
Высокий
Наличие более одного предиктора
Низкий
Предикторы отсутствуют
Промежуточный
Все остальные ситуации
Данные рекомендации, по-видимому, являются лучшим инструментом принятия решения о диагностике и хирургическом вмешательстве при остром калькулезном холецистите. Однако, согласно этой классификации, пациенты группы высокого риска имеют вероятность развития холедохолитиаза >50%, что чревато их низким выявлением. Учитывая при этом высокую вероятность осложнений, мы рекомендуем проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии только при подтвержденном с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования наличии камней в холедохе.
Рисунок. Алгоритм лечения пациентов с острым калькулезным холециститом ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F. et al. (2016) WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J. Emerg. Surg., 11: 25.
Острый холецистит является довольно распространенным заболеванием органов брюшной полости. Наличие камней в желчном пузыре при этой патологии отмечают у 20% пациентов. Распространенность желчнокаменной болезни среди населения развитых стран составляет 10–15%, заболевание возникает в возрасте 20–74 лет и старше. Несмотря на то что диагностические критерии постоянно совершенствуются, а методы лечения претерпели значительные изменения в связи с появлением малоинвазивных технологий, однозначного предложения по диагностике, лечению и профилактике развития всевозможных осложнений нет.
