Кинезитерапия при постинсультном бульбарном Синдроме
Профессор К. Б. Петров
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Росздрава, кафедра восстановительной медицины г. Новокузнецк, Россия
Предисловие. Со времени публикации нашей статьи «Опыт кинезитерапевтической реабилитации больного с постинсультным бульбарным синдромом» в журнале «Лечебная физкультура и спортивная медицина» и на сайте «medlinks.ru» [6] прошло более 4 лет. Время показало, что эта тема крайне актуальна. Автор получил множество вопросов, просьб и предложений от пациентов и врачей из США, Израиля, Германии, России. Всё это побудило меня выступить с развёрнутой лекцией, обобщающей эту тему.
Бульбарный синдром – это периферический паралич, развивающийся при двухстороннем выпадении функции ядер или стволов каудальной группы черепно-мозговых нервов (IX, X, XI, XII пары).
Вспомним особенности клиники поражения каждого из них [8].
IX пара. Языкоглоточный нерв даёт двигательную иннервацию всего лишь одной мышце — шилоглоточной (m. stylopharyngeus), поднимающующей глотку. Её функциональная роль в акте глотания не велика. Расстройства чувствительной иннервации проявляются гипе — анестезий на задней трети языка, в верхних отделах глотки, передней поверхности надгортанника, мягком нёбе, зеве и миндалинах.
Х пара. Блуждающий нерв содержит в своём составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Имеет общие ядра с языкоглоточным и добавочным нервами. Иннервирует мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани и надгортанника, гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Двухстороннее выпадение функций блуждающих нервов вызывает смерть от дыхательно-сердечной недостаточности.
По отношению к функции глотания IX и X пара черепно-мозговых нервов выступает в тесном функциональном единстве. Первые отвечают за афферентную часть глоточного и нёбного рефлексов, вторые – за эфферентную.
XI пара. Добавочный нерв даёт двигательную иннервацию кивательной (mm. sternocleidomastoideus) и верхней части трапециевидной (mm. t rapezius) мышцам.
XII пара. Подъязычный нерв является двигательным нервом для мышц языка. В случае заинтересованности ядра XII нерва одновременно с языком поражается и круговая мышца рта (m. orbicularis oris).
Исходя из особенностей реабилитационных подходов, в клинике бульбарного синдрома полезно выделять два его варианта.
Преимущественно проксимальный вариант характеризуется поражением блуждающего, языкоглоточного и добавочного нервов (IX, X, XI пары). В клинике доминирует нарушение функции глотания, кашель, поперхивание вплоть до дисфагии и аспирация пищи. Наблюдается тахикардия, аритмия, нарушение стереотипа дыхания. Часто имеет место слабость мышц при поворотах головы и приподнимании надплечий.
Пример. Больной К., 70 лет, житель г. Анжеро-Судженска.
Страдает ИБС с постоянной тахисистолической формой фибрилляции предсердий и желудочковой экстрасистолией. За 1 год до обращения перенёс кардиоэмболический инсульт с умеренно выраженной моторной афазией и правосторонним гемипарезом, которые постепенно регрессировали. Через 6 месяцев – повторное нарушение мозгового кровообращения, после которого развился бульбарный синдром.
Жалуется на невозможность проглатывания жидкой и твёрдой пищи. Питается только мелкоизмельчёнными продуктами.
При объективном осмотре выявляется легко выраженная моторная афазия и умеренный правосторонний спастический гемипарез. Паралич кивательной мышцы справа. Сила в мышцах языка хорошая. Рефлексы с мягкого нёба и задней поверхности глотки отсутствуют, височно-нижне-челюстной рефлекс ослаблен.
Преимущественно дистальный вариант связан с доминированием поражения подъязычного нерва (XII пара). Двухсторонний паралич мышц языка и шеи выше уровня подъязычной кости ведет к нарушению речи (бульбарная дизартрия, анартрия ), язык истончён, неподвижен, нередко выпадает изо рта. При этом пищевой комок не может быть перемещен во рту для жевания, подвинут к глотке для проглатывания. Красная кайма губ истончена, имеет складчатый вид, трудно вытянуть губы в трубочку, свистнуть. Иногда к этому присоединяется обильное слюнотечение.
Пример. Больной Я., 61год, проживает в г. Новокузнецке.
Восемь лет назад перенёс острое нарушение мозгового кровообращения в ветвях средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом и частичной моторной афазией. Парез вскоре прошёл. Однако через 3 года развился повторный инсульт стволовой локализации. Гемипареза при этом не было, но появились бульбарные расстройства.
С тех пор существенной динамики состояния нет. Имеет инвалидность I группы.
Объективно. Не говорит из-за явлений моторной афазии и бульбарной дизартрии. По причине сильного слюнотечения вынужден всегда ходить с платком во рту, постоянно попёрхивается слюной. Совсем не глотает твёрдую пищу, имеет затруднения при питье. Способен есть только детское питание.
Язык визуально и пальпаторно истончён, больной может произвольно высовывать его из полости рта только на треть, но не может поворачивать вправо-влево. Затрудняется при вытягивании губ в трубочку. Глоточный рефлекс оживлён. Прикосновение шпателя к нёбу и языку ощущает, вкусы различает. Височно-нижнечелюстной рефлекс отсутствует.
Рис. 1. Массаж передней поверхности шеи
Разумеется, возможны смешанные и переходные варианты.
Нами на основе систематизации доступной литературы по реабилитации бульбарного паралича [2, 3, 7], а также собственного опыта разработаны дифференцированные и оптимизированные программы кинезитерапии при данной патологии.
Рис. 2. Надевание нижней челюсти на верхнюю челюсть и наоборот
При этом мы исходили из идеи включения перетичной язычно-гортано-глоточной мускулатуры в различные содружественные реакции, запускаемые при помощи непоражённых агонистов [5]. Применялись упражнения, основанные на следующих перекрёстных синкинезиях: мимико-глотательные, жевательно-глотательные, дыхательно-глотательные, шейно-глотательные, абдомино-глотательные. Кроме того использовалась синергия рука-рот [4], производилась стимуляция рвотного рефлекса и т.п.
Комплекс кинезитерапии при проксимальном варианте бульбарного синдрома.
Массаж мышц передней поверхности шеи.
1.1. Исходное положение, лёжа на спине, голова повёрнута в противоположную сторону от стоящего сбоку кинезитерапевта (рис. 1).
Выполняется поглаживание боковой поверхности шеи. Одна рука фиксирует противоположную половину головы, другая четырьмя пальцами совершает поверхностное поглаживание сверху вниз по ходу лимфатических сосудов и кивательной мышцы. Затем щипцеобразным приёмом производится нежный избирательный массаж кивательной мышцы вдоль хода её волокон. Отмассировав одну половину шеи, переходят на другую, меняя фиксирующую руку врача и положение головы больного на противоположное.
1.2. Прерывная и непрерывистая вибрация на подчелюстных железах увеличивает отделение слюны.
1.3. Захватив осторожно гортань большим пальцем с одной стороны, а указательным и средним — с другой, производят ритмичные колебательные движения, смещая гортань справа — налево и сверху — вниз.
1.4. При массаже чувствительного верхнегортанного нерва указательный палец кладут под подъязычной кистью на щитовидный хрящ и производят вибрацию. При этом в ухе и в голове может появиться ощущение боли.
1.5. Для вибрационного массажа двигательного нижнегортанного нерва пальцы кладут ниже щитовидного хряща между дыхательным горлом и внутренним краем кивательной мышцы, где и производят вибрационное дрожание, которое часто вызывает кашель [1].
Рис. 3. Удерживание груза на темени с одновременным напряжением жевательных мышц
Активация гортанно-глоточной мускулатуры и мышц шеи, участвующих в акте глотания.
1.6. Надевание нижней челюсти на верхнюю челюсть и наоборот. В исходном положении сидя или стоя упражнение выполняется в две фазы.
1-я фаза. Пациент делает вдох и выдвигает нижнюю челюсть вперед, пытаясь при этом сомкнуть челюсти, что способствует лордозированию шейного отдела позвоночника и изометрическому напряжению нижних отделов гортанно-глоточной мускулатуры (рис. 2-А).
2-я фаза. Больного просят как бы «надеть» верхнюю челюсть на нижнюю челюсть, то есть попытаться закрыть рот с помощью верхней челюсти. Это вызывает рефлекторное движение головы в виде кивка вперед, напряжение верхних отделов гортанно-глоточной мускулатуры и диафрагмы рта (рис. 2-Б).
Рис. 4. Повторные движения головой, напоминающие кивки вперёд
Исходное положение – стоя или сидя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху ставится и удерживается обеими руками груз (мешочек с песком, гимнастическое ядро и т.п.) весом 3 — 5 кг, челюсти сжаты, прикус — на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонен назад и кверху. Пациент удерживает груз в течение 10 – 15 минут (рис. 3).
1.7. Как модификация предыдущего упражнения больному предписывают удерживать или носить груз на голове, производя при этом её запрокидывание назад, рот открыт.
Рис. 5. Повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького
Повторные движения головой, напоминающие кивки вперёд с прижатием подбородка к шее. Это облегчает напряжение паретичных мышц передней поверхности шеи (рис 4).
Рис. 6. Больной сжимает челюсти с прикусом на коренные зубы, оттягивает углы рта кзади и имитирует глотательные движения
1.8. Больной пытается сделать повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно стремясь напрягать мышцы передней поверхности шеи и двигать щитовидным хрящом вверх – вниз (рис. 5).
1.9. Больной с силой сжимает челюсти с прикусом на коренные зубы, оттягивает углы рта кзади и пытается делать глотательные движения, имитируя проглатывание слюны. Кинезитерапевт помогает ему, пассивно смещая гортань вверх и вниз, синхронно глотательным движениям (рис. 6).
1.10. Стимуляция глотательных движений осуществляется на фоне общетонических реакций, сопровождающихся натуживанием и задержкой дыхания на вдохе.
Рис. 7. Реабилитируемый сгибает предплечье против сопротивления инструктора и совершает повторные глотательные движения
2.7.1.Пациент пытается приподнять тяжёлый мешок с пола, или совершить медленный полуприсед, удерживая на согнутых предплечьях груз (локти прижаты к боковым поверхностям грудной клетки). Одновременно делается попытка совершить глотательное движение.
2.7.2. Исходное положение — лёжа на спине. Предпочтительно правая рука (у правшей) полусогнута в локтевом суставе (локоть упирается в поверхность кушетки), предплечье супинировано, кисть сжата в кулак. Реабилитируемый сгибает предплечье, преодолевая сопротивление инструктора или родственника, и совершает повторные глотательные движения. Для дополнительного привлечения шейно- и абдомино- глотательных синкинезий полезно одновременно приподнимать голову и немного отрывать от горизонтальной поверхности плечевой пояс (рис. 7).
Рис. 8. Больной переходит из положения лёжа на сине в положение сидя с одновременным напряжением мышц шеи
2.7.3. Больного просят перейти из положения лёжа на сине в положение сидя с попыткой одновременного напряжения мышц шеи (рис. 8).
Рис. 9. Больной приподнимает голову в положении лёжа на спине с одновременным напряжением мышц шеи
2.7.4.У ослабленных больных можно ограничиться активным приподниманием головы в положении лёжа на спине (рис. 9).
Рис. 10. Пациент сильно надавливание лбом на руку инструктора, стараясь одновременно напрячь мышцы передней поверхности шеи
2.8. Больной производит форсированные вдохи через нос (как при насморке), одновременно делает кивок вперёд, пытаясь напрячь мышцы передней поверхности шеи и приподнять нёбную занавеску.
Рис. 11. В положении сидя больной приводит колено к противоположной половине груди, приближая одновременно подбородок навстречу колену
2.9. В исходном положении сидя пациент сильно надавливание лбом на руку инструктора, стараясь одновременно напрячь мышцы передней поверхности шеи (рис. 10).
2.10. Больному в положении сидя на высокой кушетке (ноги свободно свисают, не касаясь пола) рекомендуется перекрёстное приподнимание коленей по направлению к противоположной половине груди и одновременному движению подбородка навстречу колену. Упражнение выполняется попеременно — то правым, то левым бедром (рис. 11).
2.11. Произношение гортанных звуков типа «А», «Э».
Рис. 12. В положении сидя пациент поворачивает голову на 90о с приподниманием одноимённого надплечья
Тренировка кивательных и верхней порции трапециевидных мышц
1.11. Для тренировки, например, правых трапециевидной и кивательной мышцы в исходном положении сидя, пациента просят повернуть голову на 90 о с приподниманием одноимённого надплечья. Если сила снижена умеренно — все движения совершаются против адекватного сопротивления руки инструктора (рис. 12).
1.12. Исходное положение — стоя около стены. Для выпрямления шейного лордоза между затылком и стеной проложена подушечка. Пациент пытается выпрямить грудной кифоз и обеспечить контакт со стеной обеих лопаток. Из этой позы он приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь приблизить плечевые суставы к ушам. Упражнение способствует изолированной тренировке верхней части трапециевидных мышц (рис. 13).
Рис. 13. Стоя у стены, пациент приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь приблизить плечевые суставы к ушам
2. Для возбуждение рвотного рефлекса производят массаж указательным пальцем или шпателем корня языка, а также твёрдого и мягкого нёба (рис. 14).
Комплекс кинезитерапии при дистальном варианте бульбарного синдрома.
3. Массаж подъязычной кости, диафрагмы рта и языка.
3.1. Учитывая, что подъязычная кость является местом прикрепления для мышц языка, производится массаж её надкостницы в складке между подбородком и шеей (рис. 15).
3.2. Выполняется массаж нижней поверхности подбородка с целью воздействия на мышцы диафрагмы рта.
3.3. Кроме того проводился массаж передней поверхности шеи, гортани, щитовидного и перстневидного хрящей в соответствии с пунктами 1.2. – 1.5.
Рис. 14. Производится массаж указательным пальцем твёрдого и мягкого нёба
Кистями обеих рук врач захватывает язык пациента за его среднюю часть, так, чтобы согнутые указательные пальцы оказались снизу, а большие пальцы – сверху. Язык пассивно вытягивается изо рта насколько это возможно. Синхронными движениями сопоставленных I и II пальцев обеих кистей, напоминающими «скатывание пилюль» производится круговое растирание мышц языка между пальцами. При этом отчётливо ощущается истончение и тяжистость его мускулатуры. Чтобы пальцы не соскальзывали с языка полезно захватывать его при помощи марлевой салфетки (рис. 16).
3.4. Большой и указательный пальцы одной руки (например, левой) расположены также как и в предыдущем случае в положении сопоставления и фиксируют одноимённую половину вытянутого из полости рта языка. Больной и указательный палец другой руки противопоставлены друг другу. Сгибательно-разгибательными движениями ногтевой фаланги I пальца производится продольное разминание спинки языка путём его прижатия и перетирания на ногтевой фалангой II пальца (рис. 17-А). Фиксацию левой рукой можно заменить на фиксацию с помощью языкодержателя (рис. 17-Б).
Рис. 15. Массаж подъязычной кости в складке между подбородком и шеей
Рис. 16. Движениями пальцев обеих кистей, напоминающими «скатывание пилюль» производится растирание мышц языка
Рис. 17. Продольное разминание спинки языка путём его перетирания между фалангами пальцев
Рис. 18. Больной крепко сжимает челюсти и пытается сильно прижать спинку языка к твёрдому нёбу
Инициация двигательных реакций языка.
3.5. Больной делает глотательные движения как в пункте 2.5. При этом он изображает на лице сардоническую «улыбку»: прищуривает глаза, напрягает крылья носа, носогубные складки и опуская углы рта вниз, крепко сжимая челюсти. Одновременно пациент пытается сильно прижать спинку языка к твёрдому нёбу (рис. 18).
Рис. 19. Смещение нижней челюсти латерально против сопротивления при одновременной попытке высунуть язык
3.6. Пациент пытается пошевелить собственными ушами, «помогая» при этом глотательными движениями и прижимая спинку языка к твёрдому нёбу (рис. 19).
3.7. Реабилитируемый смещает нижнюю челюсть латерально, пытаясь преодолеть сопротивление большого пальца методиста. Одновременно он пытается высунуть язык из полости рта и повернуть его в сторону смещения челюсти. При выраженной слабости мышц языка инструктор помогает ему выполнить нужное движение при помощи языкодержателя (рис. 20).
3.8. Упражнение выполняется аналогично предыдущему, только больной пытается открыть рот против сопротивления внешней силы, одновременно стремясь высунуть расположенный по средней линии язык (рис. 21).
Рис. 20. Смещение нижней челюсти латерально против сопротивления при одновременной попытке высунуть язык
Рис. 21. Больной пытается открыть рот против сопротивления, одновременно стремясь высунуть язык
Рис. 22. Пациент совершает выдох через рот, пытаясь максимально высунуть язык из полости рта
3.9. Открывание и закрывание рта.
1-я фаза. Больной совершает вдох ртом, широко открывая челюсть как при зевании. Одновременно он пытается прикоснуться кончиком языка к твёрдому нёбу.
Рис. 23. Больной давит затылком на кушетку и широко открывает рот, пытается высунуть язык
2-я фаза. П ациент совершает выдох через рот, пытаясь максимально высунуть язык из полости рта (рис. 22).
Рис. 24. В положении сидя реабилитируемый отклоняет голову назад, надавливая затылком на руку инструктора, открывает рот и пытается высунуть язык
Рис. 25. Лёжа на спине, пациент приподнимает голову, преодолевая сопротивление руки врача, приложенной ко лбу, пытаясь высунуть язык
3.10. Исходное положение — лёжа на спине. Больной запрокидывает голову назад, с силой давит затылком на кушетку и широко открывает рот, одно временно он пытается высунуть язык изо рта. Кинезитерапевт при помощи языкодержателя помогает ему в этом (рис. 23).
Рис. 26. Сидя, пациент преодолевает сопротивление руки врача, приложенной ко лбу, пытаясь высунуть язык под контролем языкодержателя
Рис. 27. Под контролем языкодержателя больной производит движения языком вперед-назад, вверх-вниз, вправо-влево
3.11. Это же упражнение можно выполнять в положении сидя. При этом реабилитируемый отклоняет голову назад, надавливая затылком на руку инструктора, открывает рот и пытается высунуть язык. Как и в предыдущем случае, вспомогательным средством может служить языкодержатель (рис. 24).
Рис. 28. Больной пытается с усилием просунуть кончик языка в кольцо языкодержателя
3.12. Исходное положение — лёжа на спине. Пациент приподнимает голову, преодолевая сопротивление руки врача, приложенной к области лба. Одновременно делается попытка высунуть язык (рис. 25).
3.13. Это упражнение можно выполнять в положении сидя (как в пункте 2.9.), используя языкодержатель (рис. 26).
4. Тренировка силы, координации и выносливости в мышцах языка.
Эти упражнения назначаются при появлении минимальных произвольных движений в паретичной языко-глоточной мускулатуре.
4.1. Под контролем языкодержателя больной производит движения языком вперед-назад, вверх-вниз, вправо-влево (рис. 27)., а также пытается с усилием просунуть кончик языка в кольцо языкодержателя (рис. 28).
4.2. При помощи шпателя формируются дифференцированные движения в виде прижимания спинки или кончика языка к твёрдому нёбу.
4.3. Надавливая шпателем на спинку языка в продольном направлении, просят реабилитируемого сложить язык в виде желобка. Аналогичное поперечное надавливание облегчает приподнимание кончика языка кверху.
4.4. С помощью шпателя вызывается рвотный рефлекс (как в пункте 4, рис. 14) и на его фоне делались попытки произвести глотательные движения с приподниманием корня и спинки языка.
Рис. 29. При электростимуляции электроды располагаются продольно вдоль кивательной мышцы справа или слева (А) или поперечно в проекции подъязычной кости (Б)
5. Тренировка круговой мышцы рта.
5.1. Больному рекомендуется попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы и нижнюю губу на нижние резцы.
5.2. Пациент пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте.
5.3. Упражнения на произнесение звуков. Сначала проводится тренировка на согласные звуки (а, о, у, и, е), затем на более сложные — гласные (м, п, д). После этого делаются попытки произнесения простейших слов: «мама», «каша» и т.д.
Рис. 30. Проводится непосредственная электростимуляция спинки и кончика языка
Косвенную роль в преодолении пареза языка играют упражнения, способствующие тренировке мышц верхних отделов передней поверхности шеи. Они описаны в пунктах 2.3.; 2.4.; 2.7.2.; 2.7.3.
При любых проявлениях бульбарного паралича после массажа и лечебной гимнастики показана электростимуляция мышц передней поверхности шеи, диафрагмы рта и языка (если нет противопоказаний!).
В нашем случае применялся аппарат «Нейропульс». Использовались следующие параметры импульсного тока: сила – 5-10 мА, частота – 1 Гц, длительность импульса – 100 — 150 мс, длительность пачки импульсов регулировалась произвольно кнопкой-прерывателем, расположенной на рукоятке щипцеобразных электродов.
Электроды располагаются продольно вдоль внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 29-А) попеременно справа и слева. Кроме того, применяется поперечное расположение электродов в проекции подъязычной кости, являющейся местом прикрепления всех мышц языка (рис. 29-Б). Также проводится непосредственная электростимуляция спинки и кончика языка (рис. 30). Амплитуда тока при этом несколько уменьшается.
Особое значение придаётся функциональной электростимуляции, заключающейся в дополнительном возбуждении паретичных мышц импульсным током в момент выполнения пациентом тех или иных вышеописанных синкинетических упражнений.
Общая длительность сеанса реабилитации достигает часа, из них 10 минут отводилось на массаж, 30 – на кинезитерапию и 20 — на электростимуляцию.
В результате проводимых мероприятий удаётся достичь уменьшения слюнотечения, больные начинают глотать жидкую и твёрдую пищу, улучшается речевая функция.
KINESITHERAPY WITH BULBAR SYNDROME AFTER STROKE (LECTURE)
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine
Department of rehabilitation medicine
SUMMARY. This paper summarizes the author’s practical experience in the rehabilitation of patients with post-stroke bulbar syndrome. Systematization carried literature and identified two clinical variants of the disease. The differentiated methods of physiotherapy bulbar paralysis, based on innate friendly reactions.
Keywords: gravis, rehabilitation, physiotherapy, kinesitherapy.
РЕЗЮМЕ. В работе обобщён практический опыт автора по реабилитации больных с постинсультным бульбарным синдромом. Проведена систематизация литературных данных и выделено два клинических варианта заболевания. Разработана дифференцированная методика лечебной гимнастики бульбарного паралича, основанная на прирождённых содружественных реакциях.
Ключевые слова: бульбарный паралич, реабилитация, лечебная гимнастика, кинезитерапия.
Петров Константин Борисович — заведующий кафедрой восстановительной медицины Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.
Источник
