Острого лекарственного интерстициального нефрита

Острый интерстициальный нефрит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый интерстициальный нефрит — абактериальное неспецифическое воспаление в межуточной ткани почек с вторичным вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Интерстициальный нефрит может проявиться в любом возрастном периоде, в том числе и новорожденности.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Причины острого интерстициального нефрита

Большинство специалистов рассматривают интерстициальный нефрит как наиболее тяжелую почечную реакцию в цепи общих реакций организма на введение лекарств. Среди лекарственных препаратов для развития острого интерстициального нефрита имеют значение: антибиотики (пенициллин, ампициллин, гентамицин, цефалоспорины); сульфаниламидные препараты; нестероидные противовоспалительные средства; барбитураты; анальгетики (анальгин, амидопирин); препараты, содержащие литий, золото; цитостатики (азатиоприн, циклоспорин); соли тяжелых металлов — свинец, кадмий, ртуть; радиационная интоксикация; введение сывороток, вакцин.

Имеет значение не столько доза препарата, сколько длительность его приема и повышенная к нему чувствительность.

Установлено, что в межуточной ткани мозгового вещества почки развивается иммунное воспаление, аллергический отек.

Острый интерстициальный нефрит может наблюдаться также при таких инфекциях, как гепатит, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, при дифтерии, а также при шоке, ожогах.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Патогенез

Развитие острого интерстициального нефрита связывают с поступлением в кровь токсичного продукта или бактериального токсина, который, реабсорбируясь канальцами, повреждает канальцевую базальную мембрану. После реабсорбции антигенные вещества вызывают иммунологическую реакцию с фиксацией иммунных комплексов в интерстициальной ткани и стенке канальцев. Развивается иммунное воспаление, аллергический отек в интерстиции. Воспалительный процесс в интерстиции приводит к сдавлению канальцев и сосудов. Повышается внутриканальцевое давление и как следствие этого — падение эффективного фильтрационного давления в клубочках почек.

Развивается рефлекторный спазм сосудов и ишемия почечной ткани, снижение почечного кровотока. Клубочковый аппарат исходно относительно ин-тактен. В результате снижения внутриклубочкового кровотока происходит падение клубочковой фильтрации, что вызывает повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. Отек интерстиция и поражение канальцев, приводящее к уменьшению реабсорбции воды, обуславливает полиурию и гипостенурию, несмотря на уменьшение клубочкового фильтрата. Нарушение функции канальцев ведет к электролитным сдвигам, развитию канальцевого ацидоза, нарушению реабсорбции белка, проявляющейся протеинурией.

Морфология интерстициального нефрита. Световая микроскопия зависит от остроты процесса. Выделяют три стадии развития — отечную, клеточной инфильтрации и тубуло-некротическую.

Для отечной стадии характеризуется отек интерстиция при незначительной клеточной инфильтрации. При клеточной стадии — выраженная инфильтрация стромы почек лимфоцитами и макрофагами, реже вариант с преобладанием плазматических клеток и эозинофилов. В 3-ю стадию определяются некротические изменения эпителия канальцев.

В основном поражается дистальный отдел нефрона и собирательные трубки. К особенностям морфологической картины у детей следует отнести значительную частоту признаков незрелости клубочков, их гиалиноз и недостаточную дифференцировку канальцев.

При электронной микроскопии выявляют неспецифические изменения канальцевого аппарата. Исследование с помощью моноклональных сывороток позволяет выявить Т-лимфоциты СД4 и СД8.

У ряда больных выраженная ишемия сосочковой зоны может спровоцировать развитие папиллярного некроза с массивной гематурией.

Электролитные нарушения при остром интерстициальном нефрите сводятся к повышенной экскреции натрия и калия. Функциональные нарушения почек характеризуются снижением секреторной и экскреторной функции канальцев, снижением оптической плотности мочи, титруемой кислотности и экскреции аммиака с мочой.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Симптомы острого интерстициального нефрита

Характерна цикличность развития процесса при остром интерстициальном нефрите:

• олигурия, если бывает, то выражена 2-3 дня;
• нормализация креатинина происходит на 5-10-й дни;
• мочевой синдром сохраняется на протяжении 2-4 нед, а полиурия до 2мес;
• значительно позже восстанавливается концентрационная функция почек — к 4-6 мес.

Волнообразное, прогрессирующее течение острого интерстициального нефрита обычно наблюдается в тех случаях, когда причиной его развития служат различные врожденные и наследственные факторы (нарушение стабильности цитомембран, метаболические расстройства, гипоиммунное состояние, дисплазии почек и др.).

Симптомы острого интерстициального нефрита имеют четко очерченное начало и, как правило, циклическое течение. На 2-3-й день после инъекции антибиотика или приема лекарственного препарата, назначенных по поводу ОРВИ, ангины или других инфекционных заболеваний, появляются первые неспецифичные признаки острого интерстициального нефрита: боль в поясничной области, головная боль, сонливость, адинамия, тошнота, снижение аппетита. Затем выявляется умеренный мочевой синдром: протеинурия (не превышает 1 г/сут), гематурия (до 10-15 эритроцитов в поле зрения, реже больше), лейкоцитурия (до 10-15 в поле зреня), цилиндрурия. Изменения в моче преходящие, скудные. Отеков, как правило, не бывает. Артериальное давление иногда может быть немного повышено. Рано нарушается азотовыделительная функция почек (повышение концентрации креатинина, мочевины, остаточного азота в плазме крови). Олигурии, как правило, не бывает, напротив, чаще с самого начала заболевания на фоне гиперазотемии выделяется много мочи. Полиурия сохраняется длительно (до нескольких месяцев) и сочетается с гипостенурией. Однако в тяжелых случаях острого интерстициального нефрита в течение нескольких дней может наблюдаться олигурия. Выраженность уремии может колебаться в широких пределах — от незначительной до тяжелой, требующей гемодиализа. Однако эти явления обратимы и симптомы острой почечной недостаточности в большинстве случаев исчезают через 2-3 нед. Как правило, почечная недостаточность не сопровождается гиперкалиемией. В 100% встречается нарушение концентрационной функции почек и нарушение реабсорбции бета2-микроглобулина, повышение его уровня в моче и в сыворотке крови. В крови — гипергаммаглобулинемия.

[30], [31], [32]

Источник

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Острый тубулоинтерстициальный нефрит – острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо-и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого почечного повреждения [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
N14.0	Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами	03.660 03.663 03.661 03.662	Гемодиализ Гемо(диа)фильтрация Гемосорбция Плазмаферез
N14.1	Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами
M32.1	Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, токсикологи, нефрологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По происхождению:
· лекарственный ОТИН: антибактериальные препараты, НПВС, диуретики и др.;
· инфекционный ОТИН: бактериальный, вирусный, паразитарный;
· ОТИН при системных заболевания: саркоидоз, СКВ, болезнь и синдром Шегрена;
· идиопатический ОТИН, ассоциированный с одно и двусторонним увеитом.

По периодам развития:
· острый;
· обратного развития.

Этиология ОТИН:

Группа этиологических факторов	Наиболее распространенные причины
Лекарственные препараты	· антибактериальные препараты · ненаркотические аналгетики · нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) · диуретики · противосудорожные · блокаторы протонной помпы · цитостатики · аллопуринол · ацикловир · варфарин · моноклональные антитела · наркотики · средства традиционной медицины
Инфекционные, грибковые и паразитарные агенты	· стрептококки · бруцеллез · лептоспира · сифилис · туберкулез · иерсинии · рикеттсии · ЦМВ · ВИЧ · ВЭБ · аденовирус · папилломавирус · вирусы гепатита В и С (HBV и HCV) · токсоплазмоз · лейшманиоз · Strongyloides stercoralis
Системные заболевания	· системная красная волчанка · саркоидоз · болезнь Шегрена
Злокачественные опухоли	· солидные опухоли · лейкозы · неходжкинские лимфомы

Группа лекарственных препаратов	Препарат, провоцирующий развитие ОТИН
Антибиотики	· чувствительные к β-лактамазе производные пенициллина (амоксициллин, ампициллин, оксациллин, пенициллин G) · цефалоспорины (цефаклор, цефотаксим, цефалексин), · фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), · макролиды (эритромицин) · другие антибактериальные и противотуберкулезные препараты (гентамицин, линкомицин, ванкомицин, изониазид)
Противовирусные препараты	· ацикловир · компоненты HAART (highly active antiretroviral therapy – высоко активная антиретровирусная терапия) · атаназавир · тенофовир · валганцикловир
Ненаркотические анальгетики и НПВП	· аминопирин · ацетилсалициловая кислота · ацетаминофен · сульфинпиразон · метамизол · диклофенкак · ибупрофе · индометацин · фенилбутазон · пироксикам · миелоксикам
Производные 5-аминосалициловой кислоты	· сульфасалазин · месалазин
Диуретики	· хлорталидон · гидрохлортиазид · триамтерен · фуросемид
Психотропные препараты	· карбамазепин · диазепам · фенобарбитал · фенитоин · соли вальпроевой кислоты · кокаин
Другие	· ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол) · антикоагулянты (варфарин) · противоаритмические препараты (аймалин) · цитостатики (азатиоприн, циклоспорин А, таколимус) · биологические препараты (интрелейкин-2, интерфероны, этанерсепт, сунитиниб) · средства традиционной медицины (китайские травы, содержащие аристохолиевую кислоту)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· тошнота;
· рвота;
· обезвоживание;
· диспепсия;
· диарея;
· олигоурия/анурия/полиурия;
· периферические отеки;
· сухость во рту;
· слабость;
· гипотензия/гипертензия;
· аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, синдром Лайела, синдрома Стивенса-Джонса и т.д.);
· боли в поясничной области, почечная колика;
· острый мочекислый криз;
· гематурия.
Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОТИН.

Анамнез:
· причины гиповолемии (диарея, рвота, обезвоживание, выраженная диспепсия);
· прием лекарственных средств (иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозиды, цефалоспорины, противотуберкулезные препараты, рентгенконтрастные вещества, блокаторы протоновой помпы, циклоспорин, такролимус, противовирусные препараты и др.), сборы китайских трав, БАД;
· контакт с токсическими, отравляющими веществами; прием БАДов, пищевых добавок, экзотических фруктов, консервированных продуктов, алкогольных и энергетических напитков, наркотических препаратов, употребление в пищу грибов, ядовитых «лечебных» настоев;
· профессиональный анамнез – работа на вредных предприятиях, в лабораториях – контакт с токсическими реагентами;
· сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины, мочевого синдрома в прошлом;
· заболевание почек и печени в анамнезе, точный диагноз.
NB! Анализ жалоб в диагностике ОТИН оказывается, как правило, мало информативным. При ОТИН всегда следует стремиться к выявлению возможных этиологических факторов. Установить провоцирующие факторы нередко становится возможным уже на этапе детального изучения анамнеза (исключением является синдром ТИНУ – тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом).

Физикальное обследование:
· оценка степени гидратации – жажда, сухость кожи, слизистых/наличие отеков; потеря/прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка;
· цвет кожи, наличие высыпаний. Термометрия;
· оценка состояния ЦНС;
· оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и другие);
· оценка сердечнососудистой системы (гемодинамика, АД, пульс, пульсация на крупных сосудах);
· осмотр глазного дна;
· увеличенные почки при отеке паренхимы, симметричность;
· оценка диуреза (олигурия, анурия).
NB! При развитии клиники острого почечного повреждения – смотрите клинический протокол «Острая почечная недостаточность».

Лабораторные исследования:
· ОАК: эозинофилия, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ, анемия.
· ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи.
· биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипер/гипонатриемия, гипокальциемия).
· КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ – нарушения ритма и сердечной проводимости;
· рентгенография органов грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких;
· УЗИ почек, брюшной полости – увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ количественный);
· КЩС крови;
· общий анализ мочи с микроскопией осадка (при наличии диуреза!);
· УЗИ почек;
· ЭКГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);
· суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин;
· экскреция калия, натрия, кальция с мочой;
· суточная экскреция мочевой кислоты;
· бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;
· биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);
· ревматоидный фактор;
· иммунологические анализы: ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела.
· свободный гемоглобин в крови и в моче;
· шизоциты;
· прокальцитонин, пресептин крови;
· УЗИ мочевого пузыря – для исключения обструкции.
· допплерография сосудов почек;
· ЭхоКГ – исключить наличие выпота в перикард
· Рентгенография органов грудной клетки;
· ТРУЗИ простаты;
· УЗИ плевральных полостей;
· УЗИ органов малого таза;
· КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);
· осмолярность мочи, осмоляльность мочи;
· пункционная биопсия почки в сложных диагностических случаях, при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита;
· биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны – для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;
· электроэнцефалография – при наличии неврологической симптоматики;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ПЦР на вирусы гепатитов – для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;
· коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);
· КТ/МРТ головного мозга;
· МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);
· посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;
· посев крови на гемокультуру;
· посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;
· фиброэхофагогастродуоденоскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;
· колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

NB! Все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также назначение нефротоксичных/даже любых препаратов, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП, с предварительным расчетом клиренса креатинина, а также индивидуальным подбором дозы (возраст, рост, масса тела, клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), совместимость с другими препаратами);

NB! Все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;
при ожидаемом развитии ОТИН пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции – диализа.

Дифференциальный диагноз

Исследования	Характеристика	Причины ОПП
Мочи	· эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты · протеинурия ≥ 1г/л	Гломерулярные болезни Васкулиты ТМА
	· лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры	ОТИН
	· протеинурия ≤ 1г/л · низкомолекулярные белки · эозинофилурия	ОТИН Атероэмболическая болезнь
	· видимая гематурия	Постренальные причины Острый ГН Травма
	· гемоглобинурия · миоглобинурия	Заболевания с пигментуриями, краш-синдром
	· гранулярные или эпителиальные цилиндры	ОТИН Острый ГН, васкулит
Кровь	· анемия	Кровотечение, гемолиз ХБП
	· шизоциты, тромбоцитопения	ГУС
	· лейкоцитоз	Сепсис
Биохимическое исследование крови	· ↑мочевины · ↑креатинина · изменения К+, Na+, Ca2+, PO43-, Cl-, HCO3-	ОПП, ХБП
	· гипопротеинемия, гипоальбуминемия	Нефротический синдром, цирроз печени
	· гиперпротеинемия ·	Миеломная болезнь и другие парапротеинемии
	· ↑мочевая кислота	Синдром лизиса опухоли
	· ↑ЛДГ	ГУС
	· ↑креатинкиназы	Травмы и метаболические болезни
Биохимическое исследование мочи	· Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)	Преренальное и ренальное ОПП
	· белки Бенс-Джонса	Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования	· АНА, антитела к двуспиральной ДНК	СКВ
	· р- и с-АНЦА	Васкулит мелких сосудов
	· анти-ГБМ-антитела	Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
	· ↑титр АСЛ-О	Постстрептококковый ГН
	· криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор	Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
	· антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)	АФС-синдром
	· ↓С3, ↓С4, ↓СН50	СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
	· ↓С3, ↓СН50	Постстрептококковый ГН
	· ↓С4, ↓СН50	Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
	· ↓С3, ↓СН50	МПГН II типа
	· Прокальцитониновый тест	Сепсис
Исследование мочи	· NGAL мочи	Ранняя диагностика ОПП

Дифференциальный диагноз:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Лекарственный ОТИН	· лихорадка + · кожная сыпь, в том числе и крапивница+ · гиперэозинофилия – типичная триада симптомов в большей части случаев, · может ассоциироваться с признаками лекарственного гепатита (умеренное увеличение активности печеночных трансаминаз и ферментов холестаза, тромбоцитопения) · увеличение СОЭ · гематурия, лейкоцитурия, протеинурия (обычно умеренной) · азотемия (как правило) · возможно появление признаков синдрома Фанкони.	Общий анализ крови крови и мочи. Контроль почасового и суточного диуреза Креатинин, мочевина, калий. При возможности – определение концентрации токсического вещества/препарата в крови. УЗИ почек

Четкая зависимость развития клинической сиптоматики с приемом препарата. ОТИН, вызванный НПВП, в т.ч. селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 и ненаркотическими аналгетиками · часто тяжелое течение с быстро нарастающими ухудшением функции почек и олигоанурией,
· типичный признак, отличающий от других вариантов лекарственного ОТИН – значительная протеинурия, нередко приводящая к формированию нефротического синдрома,
· макрогематурия указывает на развитие острого некроза почечных пирамид Общий анализ крови крови и мочи.
Контроль почасового и суточного диуреза
Креатинин, мочевина, калий.
При возможности – определение концентрации токсического вещества/препарата в крови.
УЗИ почек

Прием НПВП в анамнезе, либо наличие заболевания/синдрома, требующее приема НПВП. ОТИН, вследствие приема китайских трав, содержащих аристохолевую кислоту – Chinese herb nephropathy · быстрое прогрессирование ХПН/ХБП
· артериальная гипертензия
· морфологически проявляется экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений Контроль почасового и суточного диуреза
Креатинин, мочевина, калий
УЗИ почек

Употребление лекарственных сборов, увлечение фитотерапией, применение чаев для похудания в анамнезе. ОТИН при геморрагической лихорадке с почечным синдромом · высокая лихорадка с ознобом и тяжелой интоксикацией,
· интенсивные боли в пояснице и мышцах живота с олигурией и видимыми на глаз изменениями мочи,
· мочевой синдром чаще появляется на 5-7 сутки болезни и характеризуется микрогематурией и протеинурией (может быть высокой, но нефротический синдром не развивается)
· при тяжелом течении нарастают тромбоцитопеническая пурпура, протеинурия и олигурия, развивается выраженная ОПН, для которой не характерны гиперкалиемия и гиперволемия. Контроль почасового и суточного диуреза
Креатинин, мочевина, калий
УЗИ почек

Эпид окружение ОТИН в сочетании с увеитом и иритом · быстрая утомляемость, слабость,
· снижение массы тела,
· боли в пояснице, животе, суставах, миалгии (редко),
· кожные высыпания, лихорадка (не всегда),
· через несколько недель появляются признаки ОТИН, для которого характерна дисфункция проксимальных и/или дистальных канальцев с развитием неолигурической ОПН. Контроль почасового и суточного диуреза
Креатинин, мочевина, калий
Общий анализ мочи
УЗИ почек
Биопсия почки
Офтальмологическое исследование Сочетание ОТИН с офтальмологическими осложнениями, при исключении ряда системных заболеваний (саркоидоз, синдром Шегрена, грануломатоз Вегенера, болезнь Бехчета), инфекционные заболевания (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, гистоплазмоз)

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Декстроза (Dextrose)

Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin)

Кальция глюконат (Calcium gluconate)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Фуросемид (Furosemide)

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;
· данные о гидробалансе, диурезе;
· физикальный осмотр;
· измерение АД.

Медикаментозное лечение:
· коррекция АД;
· купирование ОССН – отека легких.

Лечение (стационар)

Тактика лечения:
Необходимо немедленное прекращение воздействия причинного фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ОТИН, прекращение действия токсических факторов)/ослабление его влияния на организм. В процессе лечения обратить особое внимание на поддержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления. В связи с этим возможно применение кристаллоидных изоосмолярных растворов, содержащих хлорид натрия/глюкозу, раствора гидрокарбоната натрия, петлевых диуретиков, антигипертензивных препаратов. Ограничить применение блокаторов РААС на время развития ОПП.
Консервативное лечение ориентировано на этиологические, патогенетические, симптоматические аспекты.
NB! Заместительная почечная терапия смотрите протокол «Хроническая болезнь почек».

Немедикаментозное лечение
· режим: постельный первые сутки, затем по состоянию – палатный, общий;
· диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости. При наличии отеков содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

Медикаментозное лечение:
При гиперкалиемии – антагонист калия — кальция глюконат/хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта – гемодиализ); 20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа до нормализации уровня калия в крови;
При ацидозе — натрия гидрокарбонат 4% в/в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2, натрия гидрокарбонат 8,4% в/в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг)
5% декстроза 500 мл в/в кап до восполнения дефицита ОЦК
Натрия хлорид 0,9% в/в кап 500 мл/10% 20 мл в/в 1-2 раза в сутки — до восполнения дефицита ОЦК.
Фуросемид 200-400 мг в/в, начиная со скорости – 5-10 мг/час, под контролем почасового диуреза
NB! Применение глюкокортикоидов в лечении ОТИН не продемонстрировало эффективности в отношении восстановления почечной функции, в связи, с чем в большинстве случаев не рекомендуется. Исключение составляют клинические случаи развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза (УД-C), а также отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов.
NB! Нет необходимости в дополнительных вмешательствах у пациентов с минимальным повышением креатинина крови/при восстановлении почечной функции в течение 3-7 дней.
NB! Пациентам с морфологически подтвержденным острым тубулоинтерстициальным нефритом, рекомендуется терапия глюкокортикоидами (УД-C). Терапия глюкокортикоидами может быть начата у пациентов с подтвержденной связью развития ОТИН с приемом лекарственного препарата, в случае невозможного проведения биопсии почки.
NB! Исключением к этим общим рекомендациям является ОТИН, вызванный НПВП, который характеризуется плохим ответом на ГКС-терапию.
Один из возможных режимов ГКС-терапии: преднизолон 1 мг/кг/сутки (до 40-60 мг/сут максимально) минимум на 1-2 недели, начиная постепенное снижение после того, как креатинин вернется к базальному уровню или около того, с полным продолжительности леченипя – 2-3 месяца.

Хирургическое вмешательство:
· обеспечение временного сосудистого доступа;
· имплантация перитонеального катетера для острого диализа;
· устранение обструкции мочевыводящих путей.

Показания для консультации специалистов:
· консультация ревматолога – при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
· консультация гематолога – для исключения болезней крови;
· консультация токсиколога – в случае отравления;
· консультация реаниматолога – послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;
· консультация хирурга – при подозрении на хирургическую патологию;
· консультация акушер — гинеколога – у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию, с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;
· консультация кардиолога – в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;
· консультация невролога – при наличии неврологической симптоматики;
· консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;
· консультация психотерапевта – обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения.
· консультация онколога – в случае развития паранеопластического ОТИН.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и решения вопроса о продленной заместительной почечной терапии: тяжесть состояния (олигурия, азотемия, отеки); осложненная экстраренальная патология (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис и т.д.) (3).

Индикаторы эффективности лечения:
· выведение из острого состояния;
· снижение азотемии;
· восстановление диуреза;
· редукция протеинурии;
· нормализация электролитного дисбаланса;
· нормализация артериального давления;
· нормализация АД;
· коррекция ацидоза;
· нормализация уровня гемоглобина;
· выздоровление.

Дальнейшее ведение

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: азотемия и/или олигоурия, согласно критериям острого почечного повреждения (смотрите КП «Острая почечная недостаточность»).
NB! все больные с впервые выявленным ОТИН, согласно диагностическим критериям, подлежат экстренной госпитализации в стационар, располагающий возможностью эфферентной и диализной терапии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и решения вопроса о продленной заместительной почечной терапии: клинические проявления: олигоурия, азотемия, гипергидратация; экстраренальные осложнения – гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная и/или печеночная недостаточность, сепсис.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Батюшин М.М., Дмитриева О.В., Терентьев В.П., Давиденко К.С. Расчётные методы прогнозирования риска развития анальгетического интерстициального поражения почек. Терапевтический архив. 2008;6:62-65. 2) Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. и соавт. Клинико-морфологический анализ лекарственных поражений почек при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Нефрология и диализ. 2009;1:44-49. 3) Bomback A.S., Markowitz G.S. Increased prevalence of acute interstitial nephritis: more disease or simply more detection? Nephrol Dial Transplant. 2013;28(1):16-18. 4) Clarkson M.R., Giblin L., O’Connell F.P. et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19(11):2778-2783. 5) Blatt A.E., Liebman S.E. Drug Induced Acute Kidney Injury. Hosp Med Clin 2. 2013; e525– e541. 6) Brewster U.C., Perazella M.A. Proton pump inhibitors and the kidney: critical review. Clin Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int Suppl. 2012;2:1– 126. 7) Cerda J., Lameire N., Eggers P. et al. Epidemiology of acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(3):881–6. 8) Huerta C., Castellsague J., Varas-Lorenzo C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population. Am J Kidney Dis 2005;45(3): 531–9. 9) Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care & Research 2012; 64(10):1431–1446. 10) Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research. 2012;64(10):1447–1461. 11) Leblanc M., Kellum J.A., Gibney R.T. et al. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr Opin Crit Care 2005;11(6):533–6. 12) Leonard C.E., Freeman C.P., Newcomb C.W. et al. Proton pump inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute interstitial nephritis and acute kidney injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf.2012;21:1155–72. 13) Lopez-Novoa J.M., Quiros Y., Vicente L. et al. New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view. Kidney Int 2011;79(1):33–45. 14) Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S. et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD). Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: The PICARD experience, Kidney Int, 2004;66:1613–1621. 15) Muriithi A.K., Leung N., Valeri A.M. et al. Biopsy-Proven Acute Interstitial Nephritis, 1993-2011: A Case Series. Am J Kidney Dis. 2014;64(4):558-566. 16) Pannu N., Nadim M.K. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36(4):S216–23. 17) http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-interstitial-nephritis 18) Bellomo, Rinaldo, et al. «Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.» Critical care 8.4 (2004): R204. 19) KDIGO, AKI. «Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury.» Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 20) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. «Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury.» Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 21) Cerdá, Jorge, and Claudio Ronco. «THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT—CURRENT STATUS: Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations.» Seminars in dialysis. Vol. 22. No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 22) Chionh, Chang Yin, et al. «Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury.» Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178.

Информация

AKIN	acute kidney injury network – группа по изучению острого почечного повреждения
ANCA	антинейтрофильные антитела
LVAD KDIGO	left ventricular assist device kidney disease improving global outcomes – инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек
MDRD	modification diet of renal disease
RIFLE	риск, повреждение, недостаточность, утрата, тхпн
RVAD	right ventricular assist device
АDQI	инициатива по улучшению качества острого диализа
АNА	антинуклеарные антитела
АД	артериальное давление
БДУ	без дополнительных уточнений
БРА-II	блокаторы рецептора ангиотензина-ii
ГРС	гепаторенальный синдром
ГУС	гемолитико-уремический синдром
ЖКК	желудочно-кишечное кровотечение
ЗПТ	заместительная почечная терапия
И-АПФ	ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИГД	интермиттируюший (периодический) гемодиализ
КИ– ОПП	контраст — индуцированное опп
КЩС	кислотно-щелочное состояние
НПВП	нестероидные противовоспалительные препараты
ОИТ	отделение интенсивной терапии
ОПН	острая почечная недостаточность
ОПП	острое почечное повреждение
ОТИН	острый тубулоинтерстициальный нефрит
ОТН	острый тубулярный некроз
ОЦК	объем циркулирующий крови
ПВВГД	продолженный вено-венозный гемодиализ
ПВВГДФ	продолженная вено-венозная гемодиафильтрация
ПГФ	продолженная вено-венозная гемофильтрация
ПЗПТ	продолженная заместительная почечная терапия
СКФ	скорость клубочковой фильтрации
ТХПН	терминальная хроническая почечная недостаточность
ХБП	хроническая болезнь почек
ХПН	хроническая почечная недостаточность
ЦВД	центральное венозное давление
ЭКМО	экстракорпоральная мембранная оксигенация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор, главный терапевт АО «Национальный научный медицинский центр», главный внештатный нефролог МЗСР РК.
2) Султанова Багдат Газизовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нефрологии и диализа АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3) Ногайбаева Асем Толегеновна – врач нефролог отделения лаборатории экстракорпоральной гемокоррекции АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
4) Худайбергенова Махира Седуалықызы – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Карабаева Айгуль Жомартовна – доктор медицинских наук, руководитель нефрологического центра РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник