Народные средства для лечения водянки живота

Асцит. Водянка живота или брюшная водянка

1. Что такое асцит и его причины?

Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости. Асцит также называют водянкой живота и брюшной водянкой. Асцит протекает динамически, развивается постепенно, иногда – в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях, например, при тромбозе воротной вены, асцит может возникнуть очень быстро.

Причины возникновения асцита

Асцит возникает из-за различных заболеваний и состояний: декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность с отёчным синдромом, портальная гипертензия различного происхождения, заболевания почек с нефротическим синдромом, закупорка грудного лимфатического протока, алиментарная дистрофия, канцероматоз брюшины и туберкулёз.

Перечисленные причины могут накладываться одна на другую и усугублять асцит. Водянкой живота также часто болеют дети – у них это может быть как врождённой, так и приобретённой патологией:

• Экссудативная энтеропатия. Экссудативная энтеропатия – это заболевание, передаваемое по наследству, возникающее в результате потери плазмы и её белков;
• Общий врождённый отёк, вызванный несовместимостью с кровью матери. Такие дети погибают сразу после рождения;
• Хроническое расстройство питания при особом виде дистрофии – квашиоркоре;
• Общий врождённый отёк, вызванный кровопотерей ребёнка;
• Врождённый нефротический синдром.

2. Симптомы водянки

Если асцит развивается постепенно, то он сопровождается следующими симптомами:

• Метеоризм (вздутием живота);
• Стрии (растяжки).
• Расширение вен на боках и вокруг пупка ( так называемая «голова медузы»).

3. Диагностика заболевания

Для диагностики асцита врач проводит мануальное исследования, перкуссию живота (постукивание). Из методов исследования внутренних органов проводится УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости. Они не только позволяют оценить объём скопившейся жидкости и степень тяжести заболевания, но и причину.

Кроме того при асците сдаются следующие анализы:

• Общий анализ внутрибрюшной брюшной жидкости;
• Цитологическое исследование внутрибрюшной жидкости;
• Бактериологическое исследование внутрибрюшной жидкости;
• Общий анализ крови (ОАК);
• Биохимический анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Проба Ривальты.

4. Лечение асцита живота

Лечение асцита требует ограничения соли в рационе, приёма мочегонных препаратов – для ликвидации излишков воды в организме. В некоторых случаях требуется ограничение выпиваемой жидкости. Также лечение асцита требует лечения его причины, т.е. другого, первичного заболевания. Если объём скопившейся в брюшной полости жидкости слишком велик, то могут прибегать к дренированию.

Если асцит вызван портальной гипертензией, то проводать, т.н. операцию Кальба. Операция Кальба – это иссечение брюшины и мышц в области пояса. После этой процедуры жидкость начинает всасываться подкожной клетчаткой. Это операция эффективна лишь для 1 пациента из 3. Также может быть проведено хирургическое формирование сосудистых анастомозов (побочная кровяная жила) между ветвями нижней полой вены и воротной вены. Это снижает давление и предотвращает риск возникновения асцита.

Источник

Народные рецепты для лечения водянки

Описание

Водянка это заболевание, свидетельствующее о нарушение баланса между поступлением и выходом жидкости в организме. Накапливается и задерживается она в подкожной клетчатке, в тканях головного мозга и в любом другом органе.

Причины заболевания

Водянка бывает нескольких видов, поэтому и причины для ее появления различны. Так, например, водянка яичка может возникнуть из-за опухоли, травмы мошонки, воспалительного процесса. Грудную водянку может спровоцировать опухолевый процесс, дистрофия, болезни мочеполовой системы, при котором процесс оттока лимфы становятся патологическим. Если у беременной женщины нарушен водно-солевой баланс, то от водянки может пострадать она и плод. О сердечной недостаточности, заболевании почек, опухоли брюшины может свидетельствовать водянка. Водянкой может занедужить человек, который пережил когда-то черепно-мозговую травму. Водянка головного мозга может говорить о его недоразвитие или о спинномозговой грыжи..

Симптомы заболевания

Водянка проявляется так: отекает, набухает и увеличивается в размере какая–то часть тела, при нажатии на которые образуются долго сохраняющиеся ямки. Из-за того, что в больном месте нарушено кровообращение и кровеносные сосуды сдавлены, кожа местно становится бледная, прохладная.

Диагностика заболевания

Обратившись к специалисту с самым заметным проявлением водянки–отечностью, врач постарается выявить первопричину появление такого симптома. В этих целях будет назначен ряд лабораторных исследований, проведение УЗИ больного места, чтобы узнать какое количество жидкости там находится. А далее, по результатам обследования составляется план по оздоровлению.

Рецепт №1

Настой цветков василька: 1–2 чайные ложки цветков заварить стака­ном кипятка, настоять час, процедить. Пить по 1/4 стакана 3 раза в день за 10–15 минут до еды.

Василёк (цветки)

Рецепт №2

Чистотел (трава)

Рецепт №3

Две столовых ложки березовых листьев или столовую ложку почек растения заливают полулитром кипятка, настаивают в течение часа и процеживают. Рекомендуется употреблять настой четыре раза в сутки перед едой.

Берёза (листья)

Берёза (почки)

ВЕСЬ НАБОР

Рецепт №4

Цикорий (трава)

Рецепт №5

При лечении водянки можно использовать чай, приготовленный из корней крапивы. Одну чайную ложку измельченных частей растения заливают стаканом кипящей воды, настаивают и употребляют вместо чая по стакану два раза в сутки.

Крапива (корень)

Рецепт №6

Кукурузные рыльца

Другие рецепты

Петрушка. Вымыть и нарезать 800 г петрушки, положить в эмалиро­ванную кастрюлю. Залить свежим, непастеризованным молоком. Поставить в печь или на плиту. Следует дать молоку вытопиться, но не выкипеть, до половины первоначального объема, процедить. Давать больному 1–2 сто­ловые ложки на прием отвара через каждый час. Все приготовленное вы­пить в 1 день. Считают, что помогает даже тогда, когда официальная ме­дицина помочь не в состоянии.

Горицвет весенний. 1 чайную ложку на стакан кипятка настоять, укутав, 1 час, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. Значительно увеличивает выделение мочи, исчезают отеки ног. Дозировку соблюдать точно. Детям 2-летнего возраста давать по 5–6 капель, 6-лет­него – по 15 капель. Горицвет усиливает диурез, чем предотвращаются отеки и регулируется деятельность сердца.

Льняное семя. 4 чайные ложки семени на 1 л воды. Кипятить 15 ми­нут, настоять, укутав, 1 час, можно не цедить. Принимать по 1/2 стакана через 2 часа 6–9 раз в день горячим. Результат достигается через 2–3 недели.

Конопляная мякина издревле считалась превосходным средством от водянки. Конопляная мякина заваривается и пьется как обыкновенный чай. Однако следует заваривать этой мякины очень много и пить ее как можно больше и чаще в течение всего дня.

Первое средство – кресс-салат (режуха). Его следует есть в очень большом количестве.

Источник

Асцит брюшной полости лечение народными средствами

Асцитом называют патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Причин возникновения такого заболевания может быть множество. К основным из них относятся болезни почек, печени, сердца и многие другие. Нужно отметить, что народные средства от асцита живота достаточно эффективны, но только в том случае если параллельно проводить основную терапию, которую рекомендует лечащий врач.

Симптомы и стадии заболевания

Симптомов у заболевания не так уж и много. К основным относятся отеки нижних конечностей, расширенная грудная клетка, бедренная и пупочная грыжи. Пациента часто мучает изжога, одышка. Также сопутствует тяжесть в животе и нарушение стула. Но эти симптомы присутствуют только при условии, что заболевание развивается не быстро, а постепенно. Также нужно отметить, что при недуге всегда увеличивается живот и на нем видны расширенные синие вены.

В зависимости от стадии живот может иметь разную форму. Всего существует три стадии асцита:

• Первая стадия. Ее еще называют транзиторной. На этой стадии жидкость в организме достигает 400 мл. На этом этапе заболевание поддается быстрому и эффективному лечению.
• Вторая стадия. В медицине ее называют умеренной. На данном этапе заболевания живот мягкий. Лечение асцита народными средствами на данном этапе эффективное вместе с применением инфузии альбумина и диуретиков.
• Третья стадия. В медицине она именуется как напряженная. При развитии болезни на данном этапе в организме присутствует до 20 литров жидкости. Ежедневно пациент теряет менее 200 мл жидкости. Для лечения данной стадии практически всегда применяется лапароцентез.

Очень важно понимать, что скорость развития заболевания может быть разной. Поэтому очень важно не заниматься самолечением, а обязательно проводить лечение под наблюдением врача.

Лечим асцит народными средствами

Как уже упоминалось выше, лечение асцита брюшной полости народными средствами достаточно эффективное. Но его нужно применять только под строгим контролем доктора и в качестве дополнительной терапии. Также нужно знать о том, что народные методы лечения как правило направлены не на избавления самой причины, которая спровоцировала возникновения недуга, а на быстрое избавление от лишней жидкости из организма. Для этого народные целители рекомендуют использовать следующие рецепты.

Фасолевые стручки

Данный продукт является прекрасным мочегонным средством. На его основе готовят отвар. Для его приготовления необходимо взять шелуху двенадцати стручков фасоли и залить ее одним литром воды. Смесь поставьте на маленький огонь и прокипятите на протяжении 10 минут. После чего выключите отвар и дайте ему настоятся на протяжении 20 минут. Готовое средство процедите и принимайте по 200 мл до еды.

Витаминный чай

Такой напиток обладает легким мочегонным эффектом. Для его приготовления необходимо взять листья брусники, смородины, малины и плоды шиповника в равных частях. Смесь залейте одним стаканом кипятка. Смесь поставьте на маленький огонь и проварите 10 минут. После того как выключите чай, дайте ему настоятся еще на протяжении 20 минут. После чего средство следует процедить и принимать два раза на день вместо чая.

Чай мочегонный

Мочегонный чай, как народный метод от асцита, эффективно борется со скоплением жидкости в брюшной полости. Для его приготовления необходимо взять листья толокнянки и грыжника в равных пропорциях и залейте одним стаканом воды. Смесь прокипятите на протяжении 15 минут. Готовый чай следует принимать на голодный желудок ежедневно по утрам до полного выздоровления.

Травяной мочегонный отвар

Для приготовления лекарственного отвара необходимо взять траву хвоща и березовые листья в равных пропорциях и залить одним стаканом воды. Полученную смесь прокипятите на протяжении 15 минут, после чего его следует остудить и принимать по полстакана натощак.

Абрикосовый отвар

Данный лечебный отвар можно приготовить как из сухих, так и из свежих плодов. Для этого возьмите один стакан плодов и залейте их одним литром воды. Лекарственное средство проварите на протяжении 40 минут. Готовый отвар следует принимать по 400 мл в день.

Отвар петрушки

Данный отвар поможет быстро вывести из организма лишнюю жидкость. Для приготовления целебного напитка необходимо взять 300 грамм свежей зелени петрушки и залить одним литром кипятка. Смесь проварите на протяжении полу часа. Готовое лекарство следует принимать по полстакана через каждый час в первой половине дня. Нужно отметить, что это не все народные мочегонные средства при асците. На самом деле их намного больше. Какой бы рецепт вы себе не выбрали для лечения, в любом случае обязательно контролируйте количество употребляемой жидкости. При таком заболевании ее количество не должно превышать один литр в сутки.

Источник

Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени

Асцит — одно из самых значимых осложнений цирроза печени, которое возникает примерно у 40–50% пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии заболевания

Асцит — одно из самых значимых осложнений цирроза печени, которое возникает примерно у 40–50% пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии заболевания, так как он связан с50% смертностью втечение двух ближайших лет [23, 26].

До настоящего времени механизмы формирования асцита при циррозе печени остаются недостаточно ясными. Каким образом накапливается жидкость в брюшной полости, в чем физиологическая сущность данного процесса, какова его связь с центральной гемодинамикой, состоянием почек и брюшины? Почему именно данный синдром является поворотным в жизни пациентов с циррозом и независимо от этиологии заболевания определяет дальнейшую выживаемость и качество жизни этих больных?

Кроме того, прогрессивный рост фармакологического рынка почти не заметен в гепатологии. Тогда как в других областях медицины, например в кардиологии, ежегодно принимаются согласительные документы по лечению пациентов с сердечной недостаточностью (СН), куда включаются новые мочегонные препараты, оптимизируются схемы и подходы к терапии. Лечение отечно-асцитического синдрома у кардиологического больного четко отработано, тогда как обсуждение принципов курации гепатологического пациента влечет за собой целый ряд споров и разногласий.

Эти и многие другие вопросы уже сегодня требуют своего разрешения, прежде всего для врачей-специалистов, ежедневно участвующих в лечении больных хроническими заболеваниями печени.

Механизмы возникновения асцита у больных циррозом печени

Развитие асцита обусловлено повышенной лимфопродукцией в печени в связи с блокадой оттока из нее венозной крови, однако его возникновение начинается с момента повреждения гепатоцитов, т. е. с этапа гепатита.

Основными механизмами развития отечно-асцитического синдрома являются (рис.):

Остановимся на более детальном рассмотрении данных положений.

Развитие синдрома печеночно-клеточной недостаточности (ПКН) у больных циррозом печени. Характеризуется:

Выброс вазодилятаторов и цитокинов поврежденными гепатоцитами. Нарушение детоксицирующей функции печени, развитие ПКН и порто-кавального шунтирования способствуют проникновению в кровь из поврежденных гепатоцитов вазодилятаторов, таких как глюкагон, оксид азота, простагландин E_2α, предсердный натрий-уретический гормон, вазоинтестинальный пептид, простациклин, что приводит к генерализованной вазодилятации и снижению общего периферического сопротивления сосудов (ОПС). При этом в эндотелии сосудов печени, под влиянием эндотоксинов и цитокинов, синтезируются мощные вазоконстрикторы, в частности эндотелин-1, что вызывает спазм сосудов. То есть происходит разобщение местного и общего кровотока, связанное с дисбалансом вазодилятирующих и вазоконстриктивных веществ, что приводит:

Активация САС и РААС. Активированные САС и РААС воздействуют на основные мишени:

Основными факторами поражения ССС при циррозе печени являются шунтирование крови с прямым токсическим воздействием на миокард биологически активных веществ (адреналина, гистамина, серотонина), дисметаболические расстройства, связанные с нарушением печеночных функций, вегетативные нарушения, длительная гиперактивация САС и РААС [7, 35, 38]. Совокупность нарушений обмена биологически активных веществ приводит к развитию так называемой метаболической кардиомиопатии с дилятацией полостей сердца и СН. Данное состояние усугубляется хронической функциональной перегрузкой сердца на фоне гиперкинетического типа кровообращения [2, 4, 6]. То есть при развитии заболевания печени развивается системная реакция, которая реализуется через вовлечение в процесс ССС, формируя аналогичные СН способы компенсации и декомпенсации с возникновением отечно-асцитического синдрома [11, 12, 34].

Основными факторами поражения почек при циррозе печени являются:

Поражение почек развивается вследствие нарушения баланса между системной вазодилятацией и почечной вазоконстрикцией. Несмотря на характерную для цирроза печени системную вазодилятацию, в почках, как и в печени, происходит вазоконстрикция, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, уровень ренина в плазме при этом возрастает. Натрий компенсаторно усиленно реабсорбируется в почечных канальцах, что вызывает повышение осмолярности мочи. Происходит накопление жидкости в организме, несмотря на нормальный объем мочи, малосолевую диету и диуретическую терапию. Во внепочечных сосудах преобладает расширение артерий, и в результате снижается ОПС с развитием артериальной гипотензии. Сердечный выброс не изменяется или даже повышен, однако эффективный почечный кровоток уменьшается в результате перераспределения кровотока в селезенку, кожу и другие органы, таким образом происходит шунтирование коркового слоя почек. Наиболее ранним признаком включения почечного механизма при развитии асцита у больных циррозом печени является задержка натрия в организме, что проявляется снижением суточной экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль/сут [8, 16].

Задержка натрия почками — это одна из вероятных причин асцита, предшествующая накоплению асцитической жидкости. На ранних этапах она является результатом блокады венозного оттока из печени и первичной вазодилятации.

Формирование ПГ. Развитие мощного дисбаланса вазоактивных веществ, вызывающего спазм синусоидов, а также способствующего активному фиброгенезу в печени, с формированием цирротических узлов, приводят к нарушению венозного русла печени и развитию ПГ.

Обратимость асцита определяется стадией ПГ. Асцит потенциально обратим, если имеется функциональная ПГ, и необратим, если произошли изменения сосудистого русла печени и сформировалась органическая ПГ [1, 11].

Функциональная (синусоидальная) ПГ определяется [19, 23, 38]:

Органическая ПГ формируется на фоне нарушения цитоархитектоники печени, она определяется [23]:

При этом важно отметить, что даже на этапе органической ПГ сохраняется ее функциональный компонент, который можно уменьшить, используя медикаментозную терапию, направленную на коррекцию состояния САС, РААС, реологию крови и другие патогенетические звенья.

Блокада венозного и лимфатического оттока от печени. Повышенное давление в портальной системе приводит к нарушению венозного оттока из печени и непарных органов брюшной полости, что сопровождается переполнением синусоидов, усилением продукции лимфы в печени.

У больных циррозом печени объем суточного лимфооттока через грудной лимфатический проток может увеличиваться до 20 литров. Лимфа из сосудов печени и непарных органов пропотевает в брюшную полость, формирует асцит, устанавливая динамическое равновесие с процессом всасывания ее в кишечные капилляры.

Таким образом, условно можно выделить несколько уровней формирования асцита, тесно взаимосвязанных между собой:

При этом обратимость указанных изменений зависит от стадии ПГ (функциональной или органической).

Классификация асцита

В зависимости от количества асцитической жидкости и эффективности терапии выделяют:

Критериями резистентного (рефрактерного) асцита являются отсутствие снижения или снижение массы тела менее 200 г/сут у больного в течение 7 дней на фоне низкосолевой диеты (5,2 г поваренной соли в сутки) и интенсивной диуретической терапии (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут), а также уменьшение экскреции натрия с мочой менее 78 ммоль в сутки [16, 25]. О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда он не уменьшается или быстро рецидивирует после парацентеза или осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. В практике критерии резистентного асцита выявляются менее чем у 10% пациентов с циррозом печени.

Причинами резистентного асцита, как правило, являются:

Многие причины рефрактерности асцита являются потенциально обратимыми, поэтому своевременное их устранение может значительно повысить эффективность проводимой терапии.

Лечение асцита у больных циррозом печени

Следует отметить, что сама по себе задача терапии асцита у больных циррозом печени труднее, чем лечение других форм накопления жидкости в организме, потому что формирование отечно-асцитического синдрома является проявлением значительной декомпенсации заболевания. По результатам контролируемых исследований появление асцита значительно ухудшает качество жизни и увеличивает риск развития фатальных осложнений цирроза печени [27, 39], поэтому его терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения этих больных. Однако, с учетом того, что в развитии асцита задействованы сложные нейрогормональные механизмы, бездумная дегидратация может вызвать лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости.

Режим, диета и потребление жидкости больными циррозом печени и асцитом. У пациентов с асцитом, не ограничивающих потребление соли с пищей, суточная экскреция натрия с мочой снижена до 78 ммоль и менее, при этом внепочечные потери натрия могут достигать 10 ммоль/сут.

Употребление больными циррозом печени натрия более 90 ммоль/сут ведет к развитию асцита, так как каждый грамм натрия задерживает до 200 мл жидкости. Поэтому с пищей в течение суток рекомендуется употреблять не более 90 ммоль натрия (5,2 г поваренной соли), в сочетании с ограничением до 1 литра в сутки количества жидкости. При этом важно учитывать, что ограничение жидкости не показано больным с низким содержанием Nа в сыворотке крови (менее 120 ммоль/л) [16].

На сегодняшний день не опубликовано исследований, которые демонстрировали бы положительное или отрицательное влияние ограничения воды на разрешение асцита. Большинство экспертов считают, что у больных с неосложненным асцитом роль ограничения воды отсутствует. Несмотря на это во многих центрах диета с ограничением воды у пациентов с асцитом и гипонатриемией стала стандартом клинической практики. В этом вопросе существует много противоречий, и лучший подход пока не найден. Как правило, гепатологи лечат таких больных со строгим ограничением воды. С точки зрения патогенеза гипонатриемии, такое лечение является алогичным и может ухудшить тяжесть центральной гиповолемии, которая запускает неосмотическую секрецию АДГ. Еще большее повышение концентрации циркулирующего АДГ ведет к дальнейшему снижению почечной функции. Нарушенный клиренс свободной воды имеют 25–60% пациентов с цирротическим асцитом, при этом у них часто развивается спонтанная гипонатриемия.

Погрешности в диете часто служат причиной плохо поддающегося лечению (резистентного, рефрактерного) асцита. При употреблении большого количества соли применение современных мочегонных препаратов даже в высоких дозах окажется неэффективным.

Диета должна быть по существу вегетарианской, так как большинство продуктов с высоким содержанием белка (мясо, яйца и молочные продукты) содержат много натрия, поэтому в связи с этим рацион нужно дополнять белковой пищей с низким содержанием натрия. Рекомендуется употреблять бессолевой хлеб, масло и все блюда готовить без добавления соли. Показаны также продукты, богатые калием и микроэлементами. Энергетическая ценность диеты должна составлять

1500–2000 ккал с содержанием 70 г белка и 90 ммоль натрия в сутки.

Пациенту с асцитом рекомендуется ограничение физической активности, что способствует уменьшению количества метаболитов, образующихся в печени. Также в положении лежа несколько усиливается портальный венозный и почечный кровоток.

Общие подходы к терапии асцита у больных циррозом печени. Стратегические направления терапии асцита включают ограничение соли в пище и медикаментозное выведение избыточной жидкости из организма. Кроме этого, исходя из рассмотренных позиций патогенеза асцита у больных циррозом печени, важно решить терапевтические задачи по коррекции ПГ, ПКН, блокированию периферических вазодилятаторов, подавлению активности САС и РААС, нормализации функции ССС, почек и т. д.

Для безопасного медикаментозного выведения жидкости из организма необходимо соблюдение трех этапов:

Для перевода избыточной жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло используются:

Наиболее оптимальными бета-блокаторами у пациентов с заболеваниями печени, эффективность которых подтверждена результатами метаанализа, являются неселективные производные группы пропранолола — Анаприлин в индивидуально подобранной дозе — 40–80 мг/сут или карведилол в индивидуальной дозе — 25–50 мг/сут [3, 14, 28, 31].

Среди ИАПФ у больных циррозом печени препаратами выбора является группа лизиноприла в индивидуально подобранной (2,5–20 мг/сут) дозе или препарат с двойным путем выведения спираприл по 6 мг/сут.

В отличие от других представителей этого класса они являются готовой лекарственной формой, а их эффективность подтверждена результатами сравнительных исследований [11, 17].

Из АРА у данной категории пациентов может использоваться эпросартан в индивидуально подобранной дозе — 300–600 мг/сут. В открытых исследованиях продемонстрирована эффективность препаратов данной группы у больных циррозом печени [32, 40].

Для доставки избыточной жидкости к почкам применяют положительные инотропные средства:

Для улучшения почечной фильтрации рекомендованы:

Для блокады реабсорбции первичной мочи в почечных канальцах применяются собственно диуретики (преимущественно петлевые диуретики и антагонисты альдостерона).

Диуретическая терапия больных циррозом печени с асцитом. Принимая во внимание сложный патогенез развития отечно-асцитического синдрома, при его терапии используют диуретики различных фармакологических групп: антагонисты рецепторов альдостерона, калийсберегающие, петлевые, тиазидные диуретики и ингибиторы карбоангидразы. Алгоритм назначения диуретиков больным циррозом печени представлен на схеме 1.

Действие диуретиков при циррозе печени и асците носит многогранный характер и состоит в их влиянии на почечные структуры и внепочечные механизмы регуляции водно-электролитного баланса [9, 10], включая воздействие на уровне:

Основным принципом разгрузочной терапии отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени является получение постепенно развивающегося и стабильного диуретического эффекта, при этом препаратом выбора является спиронолактон [15, 23].

В случаях рефрактерности к терапии антагонистами альдостерона перед назначением других диуретиков, действующих на иных участках нефрона, целесообразно оценить показания для использования дополнительных терапевтических мероприятий, в частности для введения альбумина и кровезамещающих коллоидных растворов.

При выраженном отечно-асцитическом синдроме объем диуретической терапии может быть расширен за счет петлевых или тиазидных диретиков, подавляющих реабсорбцию натрия и воды.

Рекомендуется комбинированное назначение калийвыводящих и калийсберегающих диуретиков, что способствует снижению риска возникновения электролитных нарушений [18, 21, 29].

Дозировку и частоту приема препарата подбирают индивидуально каждому больному. При поступлении пациента в стационар рекомендуется определить суточную экскрецию натрия, что облегчает подбор диуретика и контроль за эффектом лечения [16].

При начальных признаках асцита терапия начинается одним из препаратов группы калийсберегающих диуретиков, обычно спиронолактоном. В случае неэффективности добавляют петлевой диуретик.

Наличие признаков выраженного асцита требует изначального применения комбинированной терапии, при этом спиронолактон назначается в качестве надежного партнера петлевых диуретиков.

У больных циррозом печени с умеренной и выраженной ПГ возможно начало лечения курсами антагонистов альдостерона еще до формирования асцита в минимальных (25–50 мг/сут), не изменяющих диурез, дозировках в качестве нейрогуморального модулятора, однако данная точка зрения является авторской и не подтверждена широкими клиническими испытаниями.

При декомпенсации цирроза печени (в виде развития асцита) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться его сочетания с ИАПФ или АРА, если параллельно правильно использовать активные диуретики в достижении положительного диуреза. Препарат принимают в высоких дозах (100–300 мг, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.

Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через трое суток. После достижения компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о назначении малых доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.

Для длительной поддерживающей терапии больных циррозом печени рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ИАПФ и бета-адрено-блокаторам (БАБ), позволяющее более полно блокировать РААС и САС.

В случаях, когда необходима замена спиронолактона, препаратом выбора является амилорид по 10–15 мг/сут.

Оптимальное соотношение спиронолактона и фуросемида 5:2, например 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида и т. д. Максимальные суточные дозы этих препаратов составляют 400 и 160 мг соответственно.

Фуросемид, в свою очередь, может быть неэффективен при выраженном гиперальдостеронизме, когда натрий, не реабсорбированный в петле Генле, всасывается в дистальном отделе нефрона. Вторая причина — гипокалиемия и алкалоз.

Альтернативными, в случаях неэффективности, фуросемиду петлевыми диуретиками для лечения асцита у больных циррозом печени могут рассматриваться: Урегит (этакриновая кислота) 25–50 мг/сут и буметанид, который не слабее фуросемида и применяется в дозах от 0,5 до 10 мг, что позволяет достичь оптимального диуреза.

Этакриновая кислота и тиазиды, как диуретики длительного действия, менее показаны больным циррозом печени, поскольку они способны усугублять развившиеся электролитные нарушения, и даже после их отмены могут продолжаться потеря калия с мочой и нарастание алкалоза.

Поэтому, в частности, тиазиды применяются преимущественно на этапе поддерживающей терапии и/или невозможности использовать спиронолактон. Принимая во внимания возможные побочные эффекты, тиазидные диуретики у больных циррозом печени назначают курсом не более 7–14 дней с перерывом на 3–4 дня.

Кроме вышеперечисленных, в 2006 году в России был зарегистрирован один из самых эффективных и безопасных петлевых диуретиков — торасемид (Диувер). Его стартовая доза составляет 5–10 мг, а при необходимости она может быть увеличена до 20 мг в сутки. Торасемид обладает не только более выраженным, чем фуросемид, мочегонным эффектом, но и имеет собственную активность в отношении рецепторов к альдостерону, что обеспечивает ему калийсберегающий эффект. Преимуществом является отсутствие нежелательных эффектов антагонистов альдостерона (гиперкалиемия, гирсутизм и другие), препарат обладает высокой биодоступностью (80% против 50% у фуросемида), пролонгированным эффектом (период полувыведения 3–5 часов против 1 часа у фуросемида) и мягким гипотензивным действием. Фармакокинетика торасемида мало зависит от функции почек и состояния кишечника, что обеспечивает низкий риск кумуляции препарата и меньшую, по сравнению с фуросемидом, экскрецию калия, кальция, неорганических фосфатов и магния.

При лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени возможно использовать торасемид как в качестве монотерапии, так и в сочетании с Верошпироном. Терапия торасемидом показана при декомпенсации асцита, а также в целях профилактики его возникновения в дозировках 5–20 мг, не вызывающих гипокалиемии даже при длительном приеме. Рекомендуется использовать ступенчатый подход, начиная с 5 мг/сут, увеличивать дозу на 5 мг каждые 2–3 дня до достижения эффекта. На амбулаторном этапе не рекомендуется превышать суточную дозу 20 мг, так как большее количество препарата требует частого контроля уровня калия.

Для оценки эффективности мочегонной терапии у пациентов с циррозом печени и асцитом был проведен ряд сравнительных исследований торасемида и фуросемида. Так, в двойном слепом перекрестном исследовании были сопоставлены результаты однократного приема фуросемида (80 мг) и торасемида (20 мг) внутрь у 14 больных. Торасемид превосходил фуросемид по диуретической и натрийуретической активности. У 5 пациентов наблюдался слабый ответ на прием фуросемида, при этом торасемид вызвал значительное увеличение натрийуреза и диуреза [30, 33, 36].

Аналогично в двойном слепом рандомизированном исследовании у 28 пациентов с асцитом, получавших спиронолактон (200 мг/сут), были сопоставлены результаты 6-недельной терапии торасемидом (20 мг/сут) и фуросемидом (50 мг/сут). Оба препарата оказывали сопоставимое влияние на массу тела, диурез и экскрецию мочевой кислоты, натрия и хлоридов, однако в группе торасемида экскреция калия, кальция, неорганических фосфатов и магния была ниже [30, 33, 36].

В группе из 46 больных циррозом печени, осложнившимся асцитом (рандомизированное исследование), проводили лечение торасемидом 20 мг/сут или фуросемидом 40 мг/сут в сочетании со спиронолактоном 200 мг/сут. Если не удавалось добиться снижения массы тела на 300 г/сут, дозы диуретиков каждые 3 дня увеличивали до 40, 120 и 400 мг/сут соответственно. Торасемид вызывал более выраженное увеличение диуреза, чем фуросемид, хотя в целом результаты лечения в 2 группах оказались сопоставимыми. Увеличение доз диуретиков потребовалось у 2 больных группы торасемида и у 9 пациентов группы фуросемида [33, 36].

То есть по результатам исследований торасемид может рассматриваться как альтернатива комбинированной терапии Фуросемид + Верошпирон у больных циррозом печени и асцитом.

Ингибиторы карбоангидразы не нашли широкого применения у пациентов с асцитом, так как подавление ими реабсорбции натрия и воды в проксимальном канальце компенсируется усилением ее в дистально расположенных сегментах канальцев.

Препараты этой группы могут использоваться в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (петлевых и/или тиазидных). Ингибиторы карбоангидразы блокируют фермент в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15%), однако при этом усиливается «загрузка» натрием нижележащих отделов канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении.

Поэтому ацетазоламид (Диакарб) рекомендуется в дозе по 0,25 г трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом. Данная терапевтическая тактика способствует подкислению среды, восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых развивается алкалоз. При сочетании с Эуфиллином мочегонный эффект Диакарба увеличивается.

Для избежания развития рефрактерности и побочного действия диуретиков на пациентов с асцитом важно оценивать эффективность лечения и проводить клинико-лабораторный скрининг с определением показаний для последующей коррекции режима дозирования или отмены препаратов.

Продолжение статьи читайте в следующем номере.

С. Н. Мехтиев, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Кравчук, кандидат медицинских наук
И. В. Субботина
О. А. Мехтиева *
М. В. Шаповалов
ВМА им. С. М. Кирова, *СПб ГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Источник