Лекарственные средства при кисте яичника

Лекарственные средства при кисте яичника

В структуре гинекологической заболеваемости среди всех опухолей женских половых органов опухоли яичников занимают второе место (6‒8 %). Доброкачественные формы встречаются в 75‒80 % всех истинных опухолей яичников, из них 34 % — это опухолевидные процессы [3]. Требования, предъявляемые к лечению больных с новообразованиями яичников, заключаются в тщательном обследовании пациенток с новообразованиями яичников и проведении дифференциального диагноза с истинными опухолями яичников. В неосложненных случаях при функциональных яичниковых образованиях с бессимптомным течением, характерными эхографическими признаками и визуализируемым периферическим кровотоком срочного оперативного вмешательства не требуется и можно ограничиться динамическим наблюдением за регрессом функциональной кисты [33]. Если ретенционное образование не исчезает самостоятельно или после назначения комбинированных оральных контрацептивов в течение 1-3 менструальных циклов, если размеры ретенционного образования превышают 5‒6 см в диаметре, показана оперативная лапароскопия с сохранением овариального резерва [14, 15]. Лечение истинных доброкачественных опухолей яичников только оперативное. Эндоскопический подход при оперативном лечении опухолей яичников показан при односторонних однокамерных тонкостенных образованиях (по данным УЗИ), без перегородок и папиллярных разрастаний на внутренней поверхности капсулы, с наличием гиперэхогенного содержимого, размером не более 8 см в диаметре [14, 15].

В каждом возрастном периоде существуют свои тактические подходы по ведению больных с кистами и опухолевидными образованиями яичников. Для сохранения репродуктивного здоровья подростков с опухолями и опухолевидными образованиями яичников предлагается трёхэтапное ведение. Первый этап — профилактические осмотры гинеколога, УЗИ малого таза для своевременного выявления органической патологии гениталий. Второй этап — плановое хирургическое лечение, предпочтительнее лапароскопическим доступом, с соблюдением органосохраняющего принципа [1]. Хирургическое лечение функциональных кист яичников у девочек должно проводиться в специализированных отделениях лапароскопическим доступом по строгим показаниям, в основном при наличии осложнений. Третий этап — реабилитация, которая включает рациональную контрацепцию, восстановление полноценного овуляторного цикла, комплексное обследование, коррекцию общесоматического здоровья, ликвидацию персистирующего воспалительного процесса гениталий. Длительность третьего этапа составляет 1‒7 лет, с последующим наблюдением в женской консультации [2]. У пациенток в постменопаузе наличие овариального образования в диаметре более 3 см является абсолютным показанием к операции, так как в 96 % морфологически диагностируются истинные опухоли яичников [16].

Современный подход к лечению больных с опухолевидными образованиями яичников зависит от морфологической формы образований. При эндометриозе яичника первый этап — восстановление фертильности хирургическим методом, второй — медикаментозная терапия комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, антиэстрогенами либо аГнРГ с целью угнетения активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развития атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий [35]. В связи с неудовлетворительной переносимостью и выраженностью таких побочных эффектов, как климактерические симптомы, атрофический кольпит, «приливы» при применении аГнРГ, а также с возникновением риска остеопороза [38] в последнее время чаще используют комбинированные эстроген-гестагенные и прогестагенные препараты в течение 3‒6 месяцев [35].

Современная медикаментозная терапия опухолевидных образований и ретенционных кист яичника является комплексной и включает в себя противовоспалительную терапию (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты), системную энзимотерапию, рассасывающую, иммунную терапию, гормональные лекарственные средства (КОК, агонисты Гн-РГ, прогестагены) [11, 26].

За последние десятилетия произошла существенная эволюция контрацептивных средств, результатам которой стало создание комбинированных оральных контрацептивов (КОК), не только с контрацептивными, но и с лечебными свойствами [19, 21, 25, 27]. Большое количество клинических исследований доказало положительный эффект использования комбинированных оральных контрацептивов для лечения и профилактики различных патологических состояний и заболеваний [4, 6, 12, 13, 17, 20, 22, 25, 27, 30, 34].

Таким образом, учитывая тот факт, что механизм действия гормонов на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и зависит от вида и дозы препаратов, клинические аспекты их применения различны. Гормональные контрацептивы снижают относительный риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза [27]; внематочной беременности [19]; функциональных кист яичников [23]; поликистозных яичников и миомы матки. Кроме того, оказывают терапевтическое действие при нарушениях менструального цикла, ювенильных кровотечениях [18], эндометриозе [13], доброкачественной патологии молочных желез [27], дисменореи [26], определенных формах бесплодия [25], железодефицитной анемии [27], остеопорозе, ревматоидном артрите [21].

Из всего многообразия гормональных препаратов, применяющихся для лечения недостаточности второй фазы менструального цикла (один из симптомов при развитии кист желтого тела), бесплодия, невынашивания беременности, а также эндометриоза, практическую ценность имеют прогестагены. Гестагены — эффективные препараты для борьбы с эндометриозом за счет прямого воздействия на эндометриотические ткани, что приводит к значительному морфометрическому уменьшению размеров и объема [36, 37]. Из этой группы препаратов широко используется — Дюфастон®. В отличие от большинства других синтетических прогестагенов, он не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической активностью, в связи с тем, что не является производным тестостерона [5].

Развитие фундаментальной и прикладной иммунологии привело к тому, что появился новый класс фармакологических средств — иммунотропные препараты, которые представляют собой синтетические, биотехнологические или природные вещества, способные влиять на различные звенья иммунной системы и, вследствие этого, изменять силу, характер и направленность иммунных реакций [9].

Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферонов (ИФН), функциональная недостаточность и нарушение синтеза которых обусловливает патогенетическую основу большого числа процессов — воспаление, иммунопатологические реакции, репарацию [9]. Интерфероны — подавляют рост внутриклеточных инфекционных агентов вирусной и бактериальной природы, антипролиферативную активность, обеспечивают антитуморогенный эффект, антитоксическое действие и т.д. Представленные эффекты интерферонов позволяют рассматривать их в качестве важных компонентов иммунокорригирующей терапии при комплексном лечении больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников [28]. Из группы интерферонов широко используются в практике Виферон® [10], Генферон® [29], Кипферон® [28]. В отдаленном послеоперационном периоде хорошие результаты даёт иммунокоррегирующая терапия Ронколейкином®, Иммуномаксом®, для лечения воспалительных заболеваний придатков матки бактериальной этиологии целесообразно использовать комплекс природных цитокинов (субстанция препарата Суперлимф®) [7].

Таким образом, иммунотропная терапия — современное и перспективное направление в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний, а также в послеоперационном периоде. Включение в комплексную терапию интерфероноиндуктивных препаратов — патогенетически обоснованного направления иммунокоррекции — позволяет значительно, как повысить эффективность проводимого курса лечения, так и снизить частоту негативных побочных эффектов [7, 10, 28, 29].

В клинической практике ряда стран в последние годы активно развивается новое направление — системная энзимотерапия, представляющая собой современный метод лечения, основанный на системном действии комбинаций гидролитических энзимов (ферментов) растительного и животного происхождения, кооперативно воздействующих на ключевые физиологические и патофизиологические процессы [23]. Терапевтическое воздействие энзимов осуществляется за счет повышения цитотоксической активности макрофагов, оптимизации воспаления, нормализации иммуногомеостаза, индуцирования цитокинов или их ингибирования, удаления циркулирующих в крови фиксированных в тканях иммунных комплексов и ингибирования их образования [9]. Системная энзимотерапия используется при заболеваниях, сопровождающихся снижением иммунитета — аднексит, простатит и др. Также показана высокая эффективность системной энзимотерапии как составной части радикальной и консервативной хирургии. Есть данные об эффективности данной терапии в лечении онкопатологии [22, 23, 31]. Доказана высокая эффективность системной энзимотерапии в коррекции неблагоприятного влияния гормональных контрацептивов на гемостаз. Комплекс энзимов снижает активность коагуляционного потенциала и повышает антикоагулянтную и фибринолитическую активность крови, обеспечивая восстановление динамического равновесия между коагуляционным и антикоагуляционным звеньями гемостаза [31].

Таким образом, принимая во внимание многогранное действие гормональной, иммунной и системной энзимотерапии, представляется вполне обоснованным использование клинической эффективности данных групп препаратов при комплексном консервативном лечении кист и опухолевидных образований яичников.

Список литературы

1. Адамян Л.В. Современные технологии в лечении опухолей яичников у девочек / Л.В. Адамян, Е.А. Богданова, Т.М. Глыбина и др. // Проблемы репродукции: материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. — Москва, 2009. — С. 140-141.
2. Аскерова М.Г. Опухоли и опухолевидные образования яичников у подростков, реабилитация после оперативного лечения / М.Г. Аскерова, Р.А. Аскеров и др. // Мать и дитя: материалы VIII Всероссийского научного форума. — М., 2006. — С. 319‒320.
3. Баженова Л.Г. Дифференциальная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников: автореф. дис. . докт. мед. наук. — М., 2007. — 47 с.
4. Басова О.Н. Опыт применения комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон / О.Н. Басова, В.Г. Волков // Мать и дитя: материалы докладов X Всероссийского научного форума. — М., 2009. — С. 259-260.
5. Брюно Де Линьер Натуральный прогестерон и его особенности / Де Линьер Брюно // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — № 3. — Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/akuvest/198/2849.
6. Булычева Е.С. Некоторые особенности клинической фармакологии прогестинов (обзор литературы) / Е.С. Булычева, Н.В. Стуров // Гинекология. — 2009. — Т. 11, № 4. — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecology/article/7429.
7. Бутырина Е.А. Иммуноклиническая эффективность использования суперлимфа, дерината и их комбинации в комплексном лечении воспалительных заболеваний женской половой сферы: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Курск, 2005. — 22 с.
8. Гергова Ф.Х. Эффективность применения влагалищного контрацептива Нова-ринг в лечении фолликулярных кист яичников / Ф.Х. Гергова, З.Х. Узденова, В.А. Шаваева и др. // Мать и дитя: материалы IX всероссийского научного форума. — М., 2007. — С. 362.
9. Драник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология: пособие для студентов, врачей-интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. —
   К.: ООО «Полиграф плюс», 2006. — 482 с.
10. Каграманова Ж.А. Клинико-иммунологическое обоснование применения Виферона при обострении хронического воспалительного процесса придатков матки / Ж.А. Каграманова,
    В.В. Малиновская, В.С. Сускова, Д.В. Якубович // Мать и дитя: материалы III российского форума. — М., 2001. — С. 354‒355.
11. Кузнецова Е.П. Восстановление репродуктивной функции при кистах яичниках после эндоскопических операций в амбулаторных условиях: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ижевск, 2001. — 32 с.
12. Кузнецова И.В. Влияние пролонгированного приема комбинированных оральных контрацептивов с левоноргестрелом на состояние эндометрия // Гинекология. — 2009. — Т. 11, № 1. — Режим доступа:.http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecology/article/18069.
13. Кузнецова И.В. Пролонгированный прием комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон, в лечении предменструального синдрома / И.В. Кузнецова, В.А. Коновалов // Проблемы репродукции. — 2008. — Т. 14, № 4. — С. 61-65.
14. Кулаков В.И. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, Г.Т. Сухих. — М.: Изд-во «Триада-Х», 2005. — 256 с.
15. Кулинич С.И. Оценка эффективности лечения функциональных кист яичников / С.И. Кулинич, Л.В. Сутурина, Н.И. Николаева // Мать и дитя: материалы VIII всероссийского научного форума. — М., 2006. — С. 429-430.
16. Максимов А.И. Оптимизация диагностического алгоритма и тактики ведения больных с объемными образованиями яичников в постменопаузе / А.И. Максимов, Л.С. Александров, А.И. Ищенко // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008. — C. 409.
17. Олейник Ч.Г. Возможности использования оральных контрацептивов в сохранении и восстановлении репродуктивной функции / Ч.Г. Олейник, А.Л. Тихомиров // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 1. — С. 34.
18. Пасман Н.М. Дифференцированный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков / Н.М. Пасман, Е.А. Снисаренко, А.Л. Теплицкая и др. // Гинекология. — 2003. -Т. 5, № 6. — С. 244-247.
19. Подзолкова Н.М. Гормональная контрацепция: вопросы безопасности и переносимости / Н.М. Подзолкова // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 1. — С. 5.
20. Прилепская В.Н. Эндометриоз и контрацептивные гормоны // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 3. — С. 182. — Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_4421./htm.
21. Прилепская В.Н. Эффективность и приемлемость микродозированного контрацептива у женщин репродуктивного возраста / В.Н. Прилепская, Н.М. Назарова, Е.А. Межевитинова и др. // Амбулаторно-поликлиническая практика — платформа женского здоровья: Всероссийская научно-практическая конференция: сборник тезисов. — М., 2009. — С. 221-223.
22. Растегаева И.Н. Клинико-патогенетическое обоснование применения системной энзимотерапии и комбинированных естественных цитокинов в комбинированном лечении хронических сальпингоофоритов: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2001. — 19 с.
23. Рахман П.П. Патогенетическое обоснование использования системной энзимотерапии в комплексном лечении опухолевидных процессов гениталий: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1999. — С. 25.
24. Романцов М.Г. Интерфероногены: перспективы клинического применения. — СПб., 2000. — 45 с.
25. Савельева И.С. Критерии приемлемости использования комбинированных оральных контрацептивов / И.С. Савельева, Ж.А. Городничева // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 64-73.
26. Серебренникова К.Г. Современная тактика ведения больных с ретенционными кистами яичников / К.Г. Серебренникова, Е.П. Кузнецова // Фундаментальные исследования. — 2010. — №11. — С. 115‒121.
27. Серов В.Н. О гормональной контрацепции / В.Н. Серов, О.В. Цветаева // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 16. — С. 1032.
28. Сорокин А.А. Профилактика послеоперационных осложнений при помощи иммуномодулирующей терапии у больных с опухолями яичников: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2005. — 23 с.
29. Тарасов В.Н. Применение суппозиториев «Генферон» в комплексной терапии нарушений репродуктивной функции у женщин // Мать и дитя: материалы IX всероссийского научного форума. — М., 2007. — С. 531-532.
30. Уварова Е.В. Возможности применения комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме при лечении синдрома поликистозных яичников // Проблемы репродукции. — 2006. — Т. 12, № 4. — С.73-78.
31. Федорович О.К. Системная энзимотерапия в коррекции нарушений гемостаза, возникающих при приеме контрацептивов / О.К. Федорович, Л.Ю. Карахалис О.В. Двуреченская и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — № 5. — Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/akuvest/200/2894.
32. Ходжаева З.С. Применение системной энзимотерапии в акушерстве и гинекологии / З.С. Ходжаева, В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков и др. // Гинекология. — 2003. — Т 5, № 6. — С. 233‒238.
33. Швецов С.Э. Современные методы диагностики объемных образований матки и придатков: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2005. — 28 с.
34. Klipping C. Suppression of ovarian activity with a drospirenone-containing oral contraceptive in a 24/4 regiment / C. Klipping, I. Duijkers, D. Trummer et al. // Contraception. — 2008. In press.
35. Meresman G. Gonadotropin-releasing hormone agonist induces apoptosis and reduced cell proliferation in eutopic endometrial cultures from women with endometriosis / G. Meresman, M. Bilotas, R. Buguet // Fertil Steril. — 2003. — Vol. 80, Spp. 2. — P. 702-707.
36. Robert N. Expanded utility of injectables: their role in endometriosis / N. Robert, M.D. Taylor, D. Ph // Gynecological Endocrinology. — 2001. — Vol. 15, №5. — P. 38.
37. Schmidt M. Comparative analysis of morphometric changes of endometriotic tissues after treatment with GnRH-agonists or gestagnes / M. Schmidt, P.A. Regidor, K. Freihoff, M. Regidor, M. Ruwe, A.E. Schindler // Gynecological Endocrinology. — 2001. — Vol. 15, №5. — P. 95.
38. Verspyck E. Leuprorelin depot 3.75 mg versus lynestrol in the preoperative treatment of symptomatic uterine myomas: a multicentre randomized trial / E. Verspyck et al. // Eur. J. of Obstetric Gyn and Reprod Biol. — 2000. — № 89. — Р. 11‒12.

Рецензенты:

Коноводова Е.Н., д.м.н., професссор кафедры семейной медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва;

Тютюнник В.Л., д.м.н., ведущий научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ, Москва.

Источник