Лекарственные препараты для лечения импотенции у мужчин

Медикаментозное лечение эректильной дисфункции

Что такое эректильная дисфункция, чем она вызвана и насколько распространена?

Эректильную дисфункцию (ЭД) можно определить, как неспособность мужчины достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для введения полового члена во влагалище и совершения удовлетворительного полового акта. Частота ЭД варьирует в зависимости от возраста. Если в возрастной группе от 20 до 40 лет она составляет в среднем 3%, то в возрасте от 40 до 60 лет она встречается у 15 — 20% мужчин. В возрасте же старше 70 лет расстройства эрекции могут беспокоить до 30% мужчин. В любом возрасте ЭД не является нормой, т.к. способность вести регулярную и удовлетворительную половую жизнь — является одной из неотъемлемых функций мужчины любого возраста. Расстройства эрекции могут быть вызваны двумя группами причин: психологическими (психогенными) и соматическими (органическими).

Исследования последних 20 лет показали, что ЭД достаточно редко бывает вызвана чисто психологическими причинами (стрессы, депрессии, особенности поведения и т.д.). В то же время стало известно, что около 80% всех случаев расстройств эрекции обусловлены какими-либо физическими (соматическими, органическими) состояниями. К ним относятся: сахарный диабет, повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови и атеросклероз сосудов, почечная и печеночная недостаточность, заболевания щитовидной железы, гормональные расстройства, последствия операций на предстательной железе и прямой кишке, травма и заболевания спинного и головного мозга (инсульт, болезнь Альцгеймера и т.д.), последствия травм таза, болезнь Пейрони. Расстройства эрекции могут быть вызваны также приемом некоторых лекарств. Стойкая эректильная дисфункция может развиться вследствие таких вредных привычек, как употребление алкоголя, курение и прием наркотиков.

Какое место среди методов лечения ЭД занимают таблетки для эрекции?

В настоящее время существует 5 групп методов лечения расстройств эрекции:

Психотерапия и секс терапия, которая применяется только при так называемой психологически обусловленной или психогенной ЭД, реже как вспомогательный метод при соматических или органических ЭД.

Прием таблетированных препаратов или таблеток Виагра для эрекции: Сиалис, Левитра. Применяется как средство первого выбора (первая линия терапии) при всех формах органической ЭД, независимо от ее причин.

Инъекционная фармакотерапия или «эрекция по заказу». Применяется в качестве второй линии терапии всех форм ЭД в тех случаях, когда таблетки для эрекции не дают желаемого эффекта или их использование противопоказано. Таблетки для эрекции и инъекции сосудорасширяющих препаратов в половой член могут использоваться совместно, как вариант комбинированного лечения ЭД.

Хирургические методы лечения: операции на сосудах полового члена и фаллопротезирование. Первая группа вмешательств подразделяется на операции на венах (ограничение венозного оттока) и артериях (увеличение артериального притока) полового члена. Операции на венах могут эффективно применяться в отдельных случаях ЭД, особенно в сочетании с таблетками для эрекции. Операции на артериях — малоэффективны и применяются все реже. Фаллопротезирование является самым эффективным и радикальным из всех видов лечения ЭД, единственным методом, который дает полное излечение при органических ЭД. Хирургические методы, как правило, используются только в тех случаях органических ЭД, когда консервативная терапия не дала результата.

Итак, таблетки для эрекции это терапия первой линии, с которой чаще всего начинается лечение любой формы ЭД. Виагра, Сиалис и Левитра являются сегодня единственными доступными в мире таблетированными препаратам, которые обладают реальной эффективностью в лечении ЭД. Эффективность всех других рекламируемых таблеток, как правило, выдумана (и при этом абсолютно не доказана) их производителями и ничем не отличается от пустышки. Все эти отечественные «импазы», «золотые коньки», зарубежные «веромаксы», «суперйохимбеэкстракты» и мн. другие снадобья — не более чем средства зарабатывания денег в расчете на доверчивых к примитивной рекламе людей.

Как действуют таблетки для эрекции? Насколько они вредны? Не развивается ли привыкание к таблеткам от эрекции? Каковы побочные эффекты и противопоказания? Каковы известные лекарственные взаимодействия?

Виагра, Сиалис и Левитра имеют абсолютно одинаковый механизм действия и являются селективными (избирательными) ингибиторами активности фермента — фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭס). Данный фермент в свою очередь тормозит выработку в гладкомышечной ткани циклического гуанозин — монофосфата (ЦГМФ), который образуется из гуанозин-монофосфата (ГМФ) под действием окиси азота (NO). Основной функцией ЦГМФ является расслабление гладкой мускулатуры пещеристых (кавернозных) тел полового члена. Когда тормозится действие ФДЭס, в кавернозных телах накапливается значительно большее количество ЦГМФ, значительно лучше расслабляется их гладкая мускулатура и к половому члену устремляется существенно большее количество крови, что вызывает эрекцию.

Препараты данной группы действуют избирательно в сосудистой ткани полового члена и практически безвредны. Они не вызывают стойких негативных последствий при длительном и регулярном приеме. Какого либо привыкания к таблеткам для эрекции не развивается. За исключением чисто психологической зависимости. Однажды попробовав таблетку для эрекции и ощутив значительно лучшее ее качество, почувствовав вновь утраченное сладострастие, мужчина, порой, не желает отказываться от виагра таблетки. Это аналогично тому, как единожды севший за руль качественной иномарки водитель, стремится больше не садится за руль Жигулей.

Основные побочные эффекты Виагры. Сиалиса и Левитры и их частота суммированы в Таблице 1.

Таблица 1. Частота побочных эффектов определенных дозировок (мг) таблеток от эрекции в%.

Приливы крови к лицу

Заложенность носа (ринит)

Тошнота и рас-стройства стула (диспепсия)

Боли в пояснице

Расстройства зрения (цветовосприятие)

Частота наступления побочных эффектов зависит от дозы препарата и индивидуальной чувствительности. Она также зависит от приема пищи накануне использования таблеток от эрекции. На сытый желудок частота побочных эффектов, как и эффективность препаратов ниже.

Абсолютным противопоказанием к приему таблеток для эрекции является их непереносимость (аллергия) и одновременный прием органических нитратов (Нитроглицерин, Сустак, Нитронг, Нитросорбид, Эринит и др.). При одновременном приеме таблеток для эрекции и органических нитратов может наступить фатальное снижение артериального давления. Крайне нежелательно и потенциально опасно назначение таблеток для эрекции из группы ФДЭס ингибиторов пациентам со следующими диагнозами:

• Ишемическая болезнь сердца с частыми приступами загрудинных болей.
• Застойная сердечная недостаточность и значительное снижение артериального давления.
• Значительное снижение сердечного выброса.
• Сложная комплексная лекарственная терапия гипертонической болезни.
• Лекарственная терапия, которая может замедлить выведение ФДЭס ингибиторов из организма.

Описанные случаи смертельных исходов, связанных с приемом Виагры, были обусловлены чаще всего совместным применением этого препарата с органическими нитратами.

Тормозят выведение ФДЭס ингибиторов из организма такие препараты, как кетоконазол и эритромицин. Лицам, принимающим эти препараты, следует уменьшить дозу таблеток для эрекции или вовсе воздержаться от них. Значительно усиливает эффективность таблеток для эрекции, особенно у лиц с гипогонадизмом или мужским климаксом (андропаузой), одновременное применение мужских половых гормонов (тестостерон).

Как и когда применяются таблетки для эрекции и в чем разница между Виагрой, Сиалисом и Левитрой?

Таблетки для эрекции из группы ФДЭס ингибиторов (Виагра, Сиалис, Левитра) являются средствами первого выбора при любой форме органической ЭД. Они назначаются непосредственно перед половым актом в промежуток времени от 30 минут до 1 часа до планируемого секса. В некоторых случая препараты назначаются регулярно перед каждым половым актом, иногда их рекомендуется принимать только в тех случаях, когда, по мнению пациента, есть наибольший шанс неудачи. У данных препаратов есть различия, которые полезно знать. Виагра имеет самый большой клинический опыт, т.к. находится в употреблении с 1998 г. Этот препарат уже помог более чем 16 миллионам человек во всем мире и является наиболее хорошо изученным из всех таблеток для эрекции. Виагру следует принимать за 1 час до полового акта, она работает до 4-х часов и после ее приема чаще наступают побочные эффекты по сравнению с более новыми ФДЭס ингибиторами. Перед приемом Виагры не рекомендуется употреблять обильную жирную пищу, т.к. она снижает эффективность препарата. Левитру можно принимать за 15㪶 минут до планируемого секса, продолжительность ее действия несколько больше чем у Виагры, а частота побочных эффектов меньше. Сиалис принимается за 30 минут до предполагаемого полового акта, жирная пища не влияет на его активность, а действует он до 36 часов и иногда более. За это Сиалис называют таблеткой выходного дня, т.к. одна таблетка позволяет находится «в тонусе» весь уик-энд. Для сравнения профиля побочных эффектов всех 3-х препаратов можно вновь обратиться к Таблице 1.

Какова эффективность таблеток для эрекции и можно ли с их помощью полностью избавиться от ЭД?

Эффективность ФДЭס ингибиторов при различных формах ЭД составляет по данным различных клинических исследований от 60 до 85%. Таблетки рассчитаны на прием перед каждым половым актом, т.е. когда принимаешь таблетку, эрекция улучшается, без таблетки эрекция будет такая как была в последнее время до начала лечения. В последние годы появились сообщения, что регулярный ежедневный прием относительно небольших доз таблеток для эрекции на протяжении не менее 12 недель — обладает определенным излечивающим эффектом, т.е. улучшает качество собственных естественных эрекций. Для усиления эффекта ФДЭס ингибиторы применяются совместно с мужскими половыми гормонами, инъекциями сосудорасширяющих веществ в половой член, операциями по ограничению венозного оттока из полового члена.

Что делать если таблетки для эрекции не работают?

В таких случаях под контролем врача есть смысл попробовать средства терапии второй линии или инъекции в половой член сосудорасширяющих веществ. Если и это не помогает — следует прибегнуть к одному из вариантов хирургического лечения. Следует помнить, что самой высокой эффективностью среди всех методов лечения ЭД обладает фаллопротезирование.

В клинике «Андрос» представлены все без исключения современные методы диагностики и лечения ЭД. Максимально точно установленный диагноз помогает индивидуализировать лечение и сделать его наиболее эффективным. Владение техникой имплантации всех видов фаллопротезов позволяет добиваться восстановления сексуальной активности даже в самых казалось бы безнадежных случаях. Обращайтесь только к профессионалам, вооруженным всем имеющимся в мире арсеналом средств и методов лечения эректильной дисфункции!

Источник

Обзор фармакологических средств, применяемых при лечении эректильной дисфункции

Согласно современным представлениям, понятие «эректильная дисфункция» (ЭД) подразумевает неспособность к достижению и/или сохранению эрекции, достаточной для проведения полового акта (NIH Consensus Statement of Impotence, 1993). ЭД можно классифицировать

Согласно современным представлениям, понятие «эректильная дисфункция» (ЭД) подразумевает неспособность к достижению и/или сохранению эрекции, достаточной для проведения полового акта (NIH Consensus Statement of Impotence, 1993). ЭД можно классифицировать с учетом этиологии и тяжести. С точки зрения этиологии выделяют органическую и психогенную формы. В свою очередь, органическую ЭД подразделяют на сосудистую, нейрогенную, анатомическую и эндокринную. Психогенная форма может быть генерализованной и ситуационно зависимой (Lizza and Rosen, 1999) и иметь подвиды.

I. Генерализованная форма.
А. Генерализованная алибидемия.

1. Первичный недостаток сексуального желания.
2. Снижение сексуального желания, связанное со старением организма.

В. Перманентное угнетение либидо.

II. Ситуационная форма.

А. Связанная с партнершей.

1. Недостаток сексуального желания в определенных ситуациях.
2. Недостаток сексуального желания из-за сексуального предпочтения партнерши.
3. Выраженное подавление либидо, вызванное боязнью конфликта с партнершей или угрозой изменения привычного уклада сексуальной жизни.

B. Связанная непосредственно с половым актом.

1. Связанная с другой сексуальной дисфункцией (например, ускоренной эякуляцией).
2. Ситуационный напряженный негативизм (например, синдром ожидания неудачи).

C. Связанная с психологическим дистрессом (депрессивный моноидеизм).

1. Связанная с подавленным настроением (например, при депрессии) или сильным стрессом (например, в связи со смертью близкого человека).

Помимо изолированной органической и психогенной форм часто встречается ЭД смешанного происхождения. Кроме того, ЭД может возникать в результате приема некоторых лекарственных препаратов (например, β-адреноблокаторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, диуретиков и др.) (Meinhardt et al., 1997). В зависимости от тяжести нарушений эрекции выделяют легкую, умеренной степени, средней степени выраженности и тяжелую ЭД.

Согласно Massachusetts Male Aging Study (Feldman et al., 1994), частота встречаемости ЭД у мужчин в возрасте 40–70 лет составила 52%. В другом американском исследовании (National Health and Social Life Survey; Laumann

et al., 1999) ЭД наблюдалась у 31% мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. В ходе немецкого исследования (Cologne Male Survey, Braun et al., 2000) удалось установить, что частота ЭД увеличивалась на 10% у мужчин в возрасте 40–49 лет, на 16% — в возрасте 50–59 лет, на 34% — в возрасте 60–69 лет и более чем на 50% — в возрасте от 70 до 80 лет. В целом частота встречаемости ЭД составила 19,2% (возраст от 30 до 80 лет). Сходные результаты были получены в ходе исследований, которые проводились в Англии и во Франции (Spector and Boyle, 1986; Giuliano et al., 1996). По прогнозам Aytac et al. (BJU, Int 1999; 84:450–456), число пациентов с ЭД возрастет со 152 млн человек в 1995 г. до 322 млн к 2025 г. (в том числе составит в Европе более 11,9 млн человек, в Северной Америке — более 9,1 млн, в Африке – более 19,3 млн, в Азии – более 113 млн человек).

В прошлом считалось, что ЭД в основном обусловлена психогенными факторами, однако сегодня ученым стало известно, что она чаще развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин в возрасте старше 50 лет (Kaiser, 1999).

В литературе встречаются сообщения, авторы которых утверждают, что терапия ЭД, развившейся на фоне основного заболевания, повышает результаты его лечения. Например, C. Hultling (2000) показал, что лечение ЭД значительно улучшает качество жизни пациентов с травмами спинного мозга. E. Althof et al. (2000) сообщили, что терапия ЭД облегчает течение болезни, для которой характерны чувство краха, состояния угнетенности, неуверенности, отчаяние и волнение. E. O. Laumann et al. (1999) установили, что ЭД более чем в 4 раза повышает физическую неудовлетворенность пациентов и более чем в 2 раза эмоциональную.

Кроме того, следует отметить, что ЭД может быть не только причиной, но и симптомом других серьезных заболеваний, например диабета, ИБС и депрессии (I. Goldstein et al., 1998), которые уже сами по себе снижают эффективность лечения ЭД (S. Duttagupta et al., 2001). Недавнее исследование Montorsi et al. (2002) показало, что из 90 пациентов, страдающих ЭД, за которыми велось наблюдение в течение 4 лет, у 36 (40%) развилась ИБС, а у 36 из 49 больных (73%) с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда ЭД имелась до сердечного приступа (Montorsi et al., 2002). T. Roumeguere et al. сообщили о наличии у 13% их пациентов с ЭД стенокардии, у 20% — диабета, у 26% — гипертонии, а 77% больных страдали дислипидемическими расстройствами (T. Roumeguere et al., 2001).

Авторы целого ряда работ рекомендуют проводить обследование пациентов с ЭД, чтобы исключить наличие у них заболеваний органов сердечно-сосудистой системы. Другие специалисты считают, что пациенты, не страдающие ЭД, но имеющие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, например повышенное артериальное давление и гиперлипидемию, а также курящие, должны быть предупреждены о необходимости врачебного контроля, с тем чтобы предотвратить развитие ЭД.

Основные факторы, влияющие на возникновение эрекции, следующие:

• гемодинамические изменения;
• расслабление гладкой мускулатуры;
• регуляторное действие нейротрансмиттеров.

Эротические стимулы создают в базальных ганглиях коры головного мозга процессы проэректильной направленности. Возбуждение, сформированное в центральной нервной системе, реализуется благодаря периферическим механизмам эрекции. Основным из них является расслабление гладкомышечных элементов пещеристых тел и кавернозных артерий. Причиной возникновения последнего служит концентрация свободного саркоплазматического кальция. Медиаторы эрекции действуют через ее снижение, а их антагонисты, напротив, вызывают ее повышение. Основным проэректильным медиатором является оксид азота (NO), эффект которого опосредован системой гуанилатциклаза — цГМФ. Вазоактивный интестинальный пептид и простагландин Е1 играют дополнительную роль посредством аденилатциклазной системы. Среди их антагонистов необходимо назвать эндотелии, вазопрессин, кальцитонин и нейропептид Y. В развитии детумесценции принимают участие также фосфодиэстеразы (ФДЭ) — ферменты, разрушающие циклические мононуклеотиды (цГМФ и цАМФ). Наибольшее значение в гладкомышечных структурах полового члена имеет фосфодиэстераза-5. Интерес представляют механизмы регуляции кальциевой чувствительности, а также функционирование особых межклеточных контактов — нексусов. Фазные изменения в деятельности системы регуляции и соответственные колебания гладкомышечного тонуса обеспечивают ритмичное течение эрекции.

Наступление эрекции является результатом взаимодействия нейрогенных, нейрохимических и эндокринологических механизмов (Sachs, 2000). Тонус гладких мышц кавернозных тел и сосудов находится под контролем сложных биохимических механизмов, кото-рые регулируются периферической и центральной нервной системой. Этот контроль обеспечивается за счет нейроанатомических соединений, которые являются частью иннервации нижних отделов мочеполовых путей (Moreland et al., 2001).

У здоровых мужчин сексуальная стимуляция вызывает высвобождение медиатора оксида азота из неадренергических нехолинергических нейронов, которые иннервируют кавернозное тело полового члена. NO вызывает внутриклеточную активацию гуанилатциклазы, которая катализирует превращение 5-ГТФ в 3’5′-цГМФ. Последний опосредует внутриклеточную передачу сигнала, который приводит, за счет активации белковых механизмов, к снижению внутриклеточной концентрации кальция и расслаблению гладких мышц полового члена, расширению сосудов и развитию эрекции (Moreland et al., 2001).

К основным факторам риска развития ЭД относятся:

• возраст;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• побочное действие лекарственных препаратов;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• болезни предстательной железы;
• травмы спинного мозга;
• депрессия;
• прием алкоголя и курение.

В большинстве случаев ЭД обусловлена несколькими причинами. Исследования C. B. Johannes et al. (J. Urol. 163.460) показали, что в возрасте 40–49 лет эректильная дисфункция была выявлена у 12,4% пациентов; в возрасте 50–59 лет – у 29,8%, а в 60–69 лет – уже у 46,6% больных. Таким образом, с 40 до 70 лет риск развития ЭД возрастает почти в 4 раза. Наиболее важное значение имеют сердечно-сосудистые факторы риска. По данным немецких авторов (Braun et al., 2000), 20% больных ЭД страдают сахарным диабетом, 30% — артериальной гипертензией, 30% — курят и 38% — регулярно употребляют алкоголь. Сходные результаты были получены Pritzker (1999). В ходе исследований, выполненных этим автором, удалось установить, что у 20% больных ЭД имелся недиагностированный сахарный диабет, у 48% — артериальная гипертония и у 70% — гиперхолестеринемия. Roumeugere et al. (2001) диагностировали сахарный диабет у 20% больных ЭД, артериальную гипертонию у 26% и гиперлипидемию у 76%.

Диагностика ЭД включает установление факта наличия ЭД (выяснение истории заболевания, включая опросники IIEF и QoL; осмотр и пальпация наружных половых органов; rigiscan-тест; ригидометрия) и выяснение причины развития ЭД (цветная ультразвуковая доплерография; исследование гормонального статуса; психологическое обследование; лабораторные тесты; нейрофизиологическое обследование; кавернозография; УЗИ полового члена; электромиография мышц тазового дна).

Лечение ЭД

Так как многие пациенты и даже врачи уверены в том, что ЭД не болезнь, а естественный процесс, сопровождающий старение мужского организма, а также вследствие особой деликатности проблемы к врачебной помощи прибегают лишь немногие больные, страдающие этим недугом. M. Sand et al. (ISSIR, 2002) установили, что лекарственные препараты принимали 21% пациентов, страдающих эректильной дисфункцией, тогда как в группе больных сахарным диабетом этот показатель составил 74%, при ишемической болезни сердца – 54%, а при депрессии – 37%.

При назначении лечения ЭД пациент должен активно участвовать в выборе вида терапии. При этом в принятии решения, помимо традиционных критериев эффективности и безопасности, определенную роль играют культурные, религиозные, социальные мотивы, а также следующие факторы:

• легкость проведения терапии;
• инвазивность;
• возможность отмены терапии;
• стоимость курса лечения;
• механизм действия препарата (периферический или центральный).

У больных ЭД в первую очередь следует установить этиологию и по возможности устранить причины развития заболевания, вместо того чтобы проводить сугубо симптоматическое лечение (Wespes et al., 2002). Однако показано, что воздействие только на органические факторы риска не приводит к значительному улучшению эректильной функции (Montorsi et al., 2002).

Методы симптоматического лечения эректильной дисфункции включают в себя использование пероральных лекарственных препаратов, вакуумных устройств и/или проведение психотерапии (Montorsi et al., 2002). Если ни один из этих методов не позволяет добиться успеха, можно использовать вазоактивные средства, вводимые различными способами (Montorsi et al., 2002): перорально, буккально, трансдермально, интрауретрально, интракавернозно, подкожно, трансректально.

Наиболее распространенными являются пероральное и интракавернозное введение.

Препараты, вводимые интракавернозно, и их действие:

• папаверин (неспецифическое ингибирование ФДЭ5-Ca антагонистов);
• простагландин (активация аденилциклазы, ингибирование высвобождения норадреналина);
• фентоламин (используется в комплексе с другими препаратами; неспецифическая блокада α-рецепторов);
• феноксибензамин (связывание α₁+ α₂-рецепторов);
• вазоактивный интестинальный полипептид (активация аденилциклазы) и др.

Однако большинство больных испытывают значительный дискомфорт и болезненные ощущения при инъекциях. Поэтому 74% пациентов в качестве препаратов первого ряда выбирают пероральные.

К лекарственным средствам разных групп, применяемым при ЭД, относят адреноблокаторы (йохимбин, фентоламин), антагонисты рецепторов допамина (апоморфин), блокаторы поглощения серотонина (тразодон), нейролептики (сонапакс), андрогены (тестостерон, андриол, местеролон (провирон)), адаптогены (пантокрин, элеутерококк), периферические вазоактивные препараты (нитромазь), доноры NO (L-аргинин), фитопрепараты (гербион урологические капли, копривит, лаверон, милона 11, пермиксон, простамол уно, простанорм) и др. В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и оказывается ненамного выше, чем при использовании плацебо (I. Iribarren et al., 1999).

Лекарственные средства, предназначенные для приема внутрь, могут оказывать центральное и периферическое действие. К препаратам центрального действия относятся агонист допаминергических рецепторов апоморфин, тестостерон и селективный блокатор α₂-адренорецепторов йохимбин. Последний является агонистом центральных адренергических рецепторов и блокатором периферических α₂-адренорецепторов (Hatzichristou, 2001). В ходе контролируемых исследований установлено, что по эффективности он существенно не отличался от плацебо. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления (АД), тревога, учащенное мочеиспускание (S.Tam et al., 2001). В связи с этим в рекомендациях Американской урологической ассоциации по лечению органической ЭД указано, что йохимбин недостаточно эффективен (Montague et al., 1996).

Название «апоморфин» происходит от названия препарата морфина (от греч. apo – «от»). Однако молекула апоморфина структурно и, что наиболее важно, химически отличается от молекулы наркотического препарата. Поэтому апоморфин не является опиатом и не обладает никаким наркотическим действием. Эффект апоморфина, агониста допамина, обусловлен стимуляцией центральных допаминергических рецепторов (в основном D2 и, в меньшей степени, D1) в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и стволе мозга, которая обеспечивает активацию эректильных механизмов (включая NO и окситоцин), приводящих посредством периферического вазодилатирующего эффекта к развитию эрекции (Hatzichristou, 2001). В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании (Dula et al., 2001) развитие эрекции, достаточной для полового акта, было отмечено у 46,9% больных ЭД, получавших сублингвально апоморфин (исходно она наблюдалась у 21,9% больных). В группе плацебо частота адекватных эрекций составила 32,3%. Увеличение ее на 14,6% в основной группе нельзя расценивать как приемлемый результат лечения. В пользу этого свидетельствует и низкая доля препаратов апоморфина на рынке средств для лечения ЭД, которая в Европе составляет менее 5% (IMS, апрель 2002).

Препараты периферического действия включают простагландины Е₁, фентоламин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.

Фентоламин для перорального применения (вазомакс) был предложен в качестве терапевтического средства для улучшения естественного эректильного ответа на сексуальную стимуляцию у пациентов с умеренно выраженной эректильной дисфункцией. Фентоламин — неселективный ингибитор постсинаптических α-адренорецепторов гладкомышечных структур кавернозных тел. Данные исследования (Padma-Nathan et al., 2002), в котором приняли участие более 2 тыс. пациентов с эректильной дисфункцией, показали, что 51% пациентов, применявших фентоламин в дозировке 40 мг, и 38% больных, принимавших по 80 мг/сут, отметили существенное улучшение качества эрекции. Таким образом, на момент окончания терапии 87% всех пациентов отметили улучшение эректильной функции. По данным других авторов, пероральная терапия фентоламином оказалась эффективной в 42— 69% случаев (A. Zorgniotti, 1994). Интересен тот факт, что прием фентоламина мезилата длительным курсом не оказывает существенного влияния на другие составляющие копулятивного цикла: либидо, оргазм, эякуляцию.

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина антидепрессант тразодон (азона, триттико) также улучшает эректильную функцию за счет прямого α₁-адреноблокирующего действия; не случайно среди побочных действий препарата описан приапизм. R. Lance et al. (1995) сообщили об улучшении эрекции у 78% пациентов моложе 60 лет, однако другие авторы не выявили значимого влияния тразодона на эректильную функцию по сравнению с плацебо (R. Costabile et al., 1999; RLance et al., 1995).

Ингибиторы ФДЭ – силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис) — являются селективными конкурентными ингибиторами ФДЭ5 — фермента, который разрушает цГМФ в различных тканях. Последний представляет собой вторичный меди-атор NO (Bolell et al., 1996). Препараты этой группы усиливают расслабляющее действие NO на гладкие мышцы и проявляют активность только при активации синтеза цГМФ (за счет NO) (Ballard et al., 1998; Jeremy et al., 1997). При сексуальной стимуляции происходит высвобождение NO в нервах кавернозного тела, эндотелии сосудов и гладкомышечных клетках, что приводит к расширению сосудов полового члена и кавернозного тела и наступлению эрекции (Burnett, 1997). Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ5 усили-вают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у больных ЭД. В настоящее время известны 11 групп изоферментов ФДЭ (ФДЭ1-11), которые, в свою очередь, разделяют на 21 подгруппу и примерно 53 варианта.

Изоферменты ФДЭ участвуют в осуществлении различных функций организма (Francis et al., 2001; Osteloh, 2001), в частности:

• ФДЭ-1 (гладкомышечные волокна сосудов, мозг, сердце, легкие) — вазодилятация и тахикардия;
• ФДЭ-5 (гладкомышечные волокна кавернозных тел полового члена и сосудов, легкие, тромбоциты, ЖКТ) — вазодилятация, гипоаггрегация тромбоцитов;
• ФДЭ-6 (сетчатка глаза) — изменение цветового восприятия;
• ФДЭ-11 (яички, сердце, скелетные мышцы, простата, печень, почки) — возможное влияние на сперматогенез и сердце.

Результаты проведенных исследований подтвердили эффективность всех трех ингибиторов ФДЭ5 (в эквипотентных дозировках левитра и сиалис по эффективности примерно сопоставимы с виагрой). Прямые сравнительные исследования их не проводились. Сравнивать эффективность этих препаратов на основании данных различных (напрямую не сопоставимых) исследований затруднительно, учитывая различия в критериях эффективности и отборе больных. Например, из некоторых исследований варденафила и тадалафила исключали пациентов, не отвечавших на силденафил (Porst et al., 2001; Brock et al., 2001; Brock et al., 2002), что делает невозможным сравнение количества ответивших на лечение.

Известно, что, в силу своего влияния на NO/цГМФ, эти препараты потенциируют вазодилатирующий эффект и антикоагулянтное действие нитратов и донаторов NO (Angulo et al., 2001; Bischoff et al., 2001). Например, варденафил (левитра) оказывает слабое гипотензивное действие и снижает АД максимум на 5–10 мм рт. ст. (Sache and Rohde, 2000), а также увеличивает частоту сердечных сокращений при применении в дозе 40 мг (Sachse and Rohde, 2000). По этим причинам ингибиторы ФДЭ5 не следует назначать при выраженной артериальной (в том числе ортостатической) гипотонии. Лечение пожилых пациентов ингибиторами ФДЭ5 необходимо начинать с малых доз вследствие повышения у этих больных максимальных концентраций препарата в плазме и длительности периода полувыведения (Porst et al., 2001).

Наряду с ингибиторами ФДЭ5 при лечении органической и психогенной ЭД в последние годы широко применяются аффинно очищенные антитела к эндотелиальной NО-синтазе (eNOS) в сверхмалых дозах — препарат импаза. Препарат отличается хорошей переносимостью, безопасностью и отсутствием побочных эффектов и существенно превосходит плацебо: эффективен у 60 — 85% пациентов, повышает интегральные по-казатели международного индекса эректильной функции («эректильная функция», «удовлетворенность половым актом», «оргазм», «либидо», «общая удовлетворенность») до 72 — 78%.

Для лечения ЭД применяется также множество средств природного происхождения, таких как, например, тентекс форте, лаверон, эректин, тесталамин. Интерес к методам так называемой биологической медицины во всем мире велик. Это обусловлено тем, что данные препараты имеют значительно меньше побочных эффектов по сравнению с химиопрепаратами, не вызывают привыкания и синдрома отмены. Многие из них не являются лекарствами, а относятся к биологически активным добавкам.

Проблема диагностики и лечения ЭД сложна и многогранна. По мере проведения научных исследований и накопления практического опыта лечения сексуальных нарушений у мужчин вскрываются все новые, неизвестные ранее этиологические, патогенетические, патофизиологические и другие факторы, что, в свою очередь, ставит перед исследователями новые вопросы. Возможно, XXI век пройдет под знаком окончательного решения этой проблемы. n

Литература

А. А. Камалов, доктор медицинских наук, профессор
С. Д. Дорофеев, кандидат медицинских наук
Е. А. Ефремов
НИИ урологии, Москва

Источник