Лекарственная токсикодермия что это

Токсикодермия — симптомы и лечение

Что такое токсикодермия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николаевой Ларисы Борисовны, дерматолога со стажем в 38 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Токсидермия (токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) — это острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием токсического, токсико-аллергического и аллергического фактора.

Краткое содержание статьи — в видео:

Такими факторами выступают чаще всего лекарственные препараты, а также пищевые продукты, вредные производственные и бытовые вещества. Они всасываются в кровь разносятся по организму и, выделяясь через кожу и слизистые оболочки, вызывают в них разнообразные по своей морфологической структуре высыпания (пятна, папулы, пустулы, везикулы), сопровождающиеся зудом.

Пути проникновения аллергена:

• Инъекционный — вещество попадает в организм через кровь во время инъекционных процедур (капельниц, внутримышечных/внутривенных/подкожных инъекций).
• Пероральный — вещество попадает в организм через рот.
• Интравагинальный — через влагалище.
• Ректальный — через прямую кишку.
• Ингаляторный — через дыхательные пути [1][2][10] .

Первые проявления токсидермии начинаются через 1-21 день после поступления аллергена. Скорость развития симптомов зависит от количества поступившего в кровь аллергена и от имеющейся сенсибилизации (чувствительности) к этому веществу.

Ранняя токсидермия возникает через 1-3 суток, а поздняя на 9-21 сутки [1] . Самыми частыми причинами токсидермии являются лекарственные препараты и пищевые продукты. Риск развития заболевания при назначении лекарств составляет 0,3 %. Среди госпитализированных пациентов 2-3 % приходится на лекарственную токсидермию [10] . Алиментарные (пищевые) токсидермии по данным современных исследований составляют 12 % [1] [2] .

Причины токсидермии

1. Лекарственная токсикодермия развивается как побочное действие медикаментозных средств. Развитие патологической реакции возможно на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные, а также на нестероидные противовоспалительные средства, противоопухолевые, диуретические, гипотензивные, сердечно-сосудистые средства. Но чаще всего это антибактериальные препараты цефалоспориновой и пенициллиновой групп, сульфаниламидов, аллопуринола и средств от эпиллепсии. Высыпания связаны с преобладанием СD4 и СD8 Т-лимфоцитов (иммунные клетки «солдаты», которые обнаруживают и уничтожают чужеродные патогены, попавшие в организм) и гиперчувствительностью замедленного типа. Тяжесть аллергии зависит от количества поступившего препарата и общего состояния организма (наличия хронических заболеваний, в том числе аутоиммунных), его сенсибилизации (чувствительности) к аллергену.

2. Пищевая (алиментарная) токсикодермия может быть аллергической и неаллергической. Первая связана с индивидуальной непереносимостью того или иного продукта (чаще бывает у детей, реже у взрослых). Неаллергические токсидермии составляют 12 % от всех разновидностей заболевания. Наиболее частые аллергены при пищевой токсидермии: томаты, рыба, консервы, салями, пиво, алкоголь, какаосодержащие продукты, белок яйца, ананас, клубника, цитрусовые, баклажаны, бананы, креветки, хлебные злаки.

3. Профессиональная токсикодермия. При этой форме производственные и бытовые вещества попадают в организм при дыхании и через пищеварительный тракт. Активным антигеном в данных случаях выступают вещества, в химической формуле которых присутствует бензольное кольцо с аминогруппой или хлором, такие химические соединения обладают наибольшей антигенной активностью.

4. Эндогенная токсикодермия, или аутотоксическая токсидермия, возникает при воздействии токсинов, образующихся у больного при нарушении обмена веществ. Наблюдается при таких патологиях:

• хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит, язвенная болезнь, гепатит);
• заболеваниях почек (пиелонефрит, гидронефроз, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность);
• злокачественных заболеваниях (рак толстого кишечника, рак лёгких, аденокарцинома почки);
• глистных инвазиях;
• хронических инфекциях.

Эндогенная токсидермия нередко принимает хроническое течение [11] . Наследственные аутоиммунные заболевания, а также наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям являются предрасполагающими факторами в развитии токсидермии [1] [2] [3] .

Симптомы токсикодермии

При всех клинических разновидностях токсикодермии основной симптом — это высыпания, сопровождающиеся зудом. Сыпь появляется остро, иногда может подняться температура (как правило, не выше 38 °C). Сыпь симметричная, мономорфная (одного вида), появляется через 1-21 день после поступления в организм аллергена. Скорость развития симптомов зависит от количества встреч с этим аллергеном, от перекрёстной аллергии (аллергической реакции на вещество со схожим химическим составом, например аллергия на арахис и латекс, т. к. в их строении присутствует практически тот же набор аминокислот). В зависимости от степени тяжести и интоксикации могут быть учащённое сердцебиение, слабость, головокружение, боли в суставах и мышцах, нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, нарушение со стороны психики: спутанность сознания, тревога, страх смерти.

Клиническая картина

При самой распространённой пятнистой форме: эритема (покраснение кожи вследствие расширения сосудов), геморрагические и пигментные пятна располагаются на конечностях, туловище и лице. Сыпь нередко сливается, особенно в крупных складках кожи. При разрешении процесса пятна шелушатся и постепенно бесследно исчезают. Если высыпания расположены на ладонях и подошвах, при выздоровлении наблюдается крупнопластинчатое шелушение вследствие отторжения рогового слоя.

При фиксированной эритеме на любом участке кожного покрова появляется одно или несколько крупных пятен. Они насыщенного красного цвета, размеры могут достигать 10 см. Когда воспаление стихает, пятно приобретает коричневатый цвет и сохраняется длительное время, постепенно бледнея. При повторной встрече с аллергеном оно появляется на том же месте.

Пузырная (буллёзная) токсидермия протекает с появлением пузырей большого размера (от 1 до 5 см) преимущественно в крупных складках (паховые, подмышечные), а также на шее.

Папулёзная токсикодермия — характеризуется высыпаниями на коже в виде узелков красновато-фиолетового цвета, часто возникает при длительном приёме нейролептиков, препаратов йода, стрептомицина и от воздействия паров ртути.

Пузырьковая (везикулезная) токсикодермия. Высыпания при этой форме располагаются преимущественно на ладонях и подошвах и напоминают дисгидротическую экзему, но при последней площади поражения значительно меньше.

Пустулёзная (гнойничковая) токсикодермия. При этой форме высыпания в виде пузырьков с жёлтым содержимым располагаются в зонах, где много сальных желёз (грудь, спина, лицо). Эта форма встречается при контакте с галогенами (хлор, бром, фтор, йод). Бромистые пустулы (гнойнички, похожие на обыкновенные угри, мягкие, фиолетово-красного цвета) крупнее, йодистые обильнее и меньше по размеру.

Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайела) — тяжелейшая форма токсикодермии. Поражение кожи и слизистых протекает с поражением внутренних органов и нервной системы. Основная причина данной формы — приём лекарственных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов и др. Вследствие токсико-аллергической реакции происходит некролиз (отслоение верхнего слоя кожи) эпидермиса и его отторжение. Токсические реакции усиливаются, повышается температура до 40 °C, общее самочувствие ухудшается. На коже и слизистых появляются множественные пузыри (как при ожоге второй степени). Несмотря на проведение интенсивной терапии может наступить смерть вследствие сердечной, почечной, печёночной недостаточности.

Патогенез токсикодермии

Вещество (аллерген), попадая в организм, вступает в соединение с клеточными структурами (митохондриями, нуклеопротеинами) кожи и других органов и тканей. В результате этого взаимодействия подавляются ферментные системы, изменяется реактивность организма.

При токсикодермии на поступивший аллерген, который является антигеном, вырабатывается антитело. Вследствие этого формируется повышенная чувствительность (сенсибилизация) к этому аллергену. Сенсибилизация зависит от количества и частоты поступления в организм аллергена, его активности и силы иммунного ответа организма. Также сенсибилизация зависит от наличия у больного наследственной предрасположенности к аллергическим и аутоиммунным заболеваниям, от имеющихся и перенесённых ранее аллергических заболеваний. При перекрёстной сенсибилизации организм человека, встречаясь с веществом (на который ранее не было аллергии), похожим по своему химическому строению на аллерген, к которому уже развилась чувствительность также может получить аллергическую реакцию.

Существует четыре типа аллергических реакций: реагиновый, цитотоксический, иммунокомплексный и клеточный, при токсикодермии в зависимости от клинической формы, встречаются все типы, но чаще это четвёртый тип — гиперчувствительность замедленного типа.

I тип — реагиновый — реакция гиперчувствительности немедленного типа. Возникает быстро (через 10 минут — 6 часов) из-за нарастания количества антител класса иммуноглобулинов Е, которые прикрепляются к базофилам и тучным клеткам и вызывают высвобождение медиаторов воспаления ( биологически активных веществ, обеспечивающих химические процессы в очаге воспаления) : ацетилхолина, серотонина и др. Такой тип реагирования возникает при крапивнице и отёке Квинке.

II тип — цитотоксический — происходит лизис (растворение) клеток органов и тканей вследствие накопления антител, фиксированных на мембранах этих клеток (например при синдроме Лайела).

III тип — иммунокомплексный — формируются комплексы антиген+антитело, они фиксируются на стенках сосудов, базальных мембранах. Это реакция гиперчувствительности замедленного типа (наблюдается при системной красной волчанке).

IV тип — клеточный — гиперчувствительность замедленного типа или клеточно-опосредованная гиперчувствительность. Реакции замедленного типа развиваются в сенсибилизированном организме через 24-48 часов после контакта с аллергеном. При IV типе реакций роль антител выполняют Т-лимфоциты, уже имеющие рецепторы к аллергену. Аллерген, контактируя с аллерген-специфическими рецепторами на Т-клетках, приводит к увеличению количества этой популяции лимфоцитов и их активации с выделением медиаторов клеточного иммунитета — воспалительных цитокинов [2] [3] [7] .

Классификация и стадии развития токсикодермии

Общепринятой классификации токсидермии не существует.

По этиологии (причине) выделяется несколько групп заболеваний:

• медикаментозные дерматозы;
• алиментарные (пищевые) дерматозы;
• профессиональные [1] .

Классификация по морфологическим признакам:

• пятнистая;
• папулёзная;
• везикулёзная;
• узловатая;
• пигментная;
• буллёзная.

По площади поражения

• Локализованная (фиксированная) форма — появляется на ограниченном участке и характеризуется появлением одного или нескольких крупных пятен округлой формы.

• Распространённая (диссименированная) форма — высыпания занимают большие площади, протекают по типу крапивницы, аллергического васкулита, красной волчанки, многоформной экссудативной эритемы. При распространённых формах возможно тяжёлое общее состояние.

Осложнения токсикодермии

Самыми тяжёлыми осложнениями токсидермии являются синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз) и синдром Стивенса — Джонсона.

Синдром Лайела сходен с обширными ожогами. Это острое заболевание, бывает, что пациенты из-за обширных болезненных некротических эрозий не могут открыть глаза или принять пищу. Идёт массивная потеря жидкости и электролитов, может быстро присоединиться инфекция, развивается недостаточность многих органов (почек, печени, сердца). Смертность при этих осложнениях может достигать до 25 % у взрослых и 7,5 % у детей. При рано начатом лечении показатели снижаются [4] [9] .

Синдром Стивенса — Джонсона начинается с высокой температуры. Внезапно на конъюнктиве образуются жёлто-белые плёночки, их можно снять, они могут переходить на конъюнктиву глазного яблока и роговицы. Одновременно с этими изменениями на коже образуются красные пятна, папулы. Возникает отёк губ, появляются пузыри с серозно-геморрагическим экссудатом. На слизистой оболочке рта (до нёбной дуги) множественные плёнки, зловонное отделяемое изо рта (те же симптомы могут быть и на наружных половых органах). Через 2-7 недель симптомы исчезают, но в осложнённых случаях могут оставаться рубцы на роговице и конъюнктиве [4] [9] .

Токсико-септический шок развивается молниеносно, протекает с выраженной интоксикацией и повышением температуры до 40 °C, поражаются все кожные покровы и слизистые, быстро происходит инфицирование. Эндогенные (внутренние) токсины воздействуют на сердце, лёгкие, мозг, печень и другие органы, вызывая реакции по типу анафилактических, в результате быстро развивается декомпенсация жизненно важных функций организма, что требует реанимационных мероприятий.

Осложнения токсикодермии чаще наблюдаются у пациентов с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит и др.), с ВИЧ, иммунодефицитными состояниями, у больных, перенёсших трансплантацию костного мозга [8] [9] [10] .

Диагностика токсикодермии

В диагностике токсикодермии главное значение придаётся подробно собранному анамнезу: необходимо выяснить, есть ли у пациента профессиональные факторы, принимал ли он какие-либо лекарственные препараты в последние 1-2 недели.

Аллергологические тесты проводятся осторожно, под присмотром врача, желательно в стационаре (во избежание анафилактического шока). Достоверность тестов ограничена, т. к. истинным аллергеном может быть не сам препарат, а его метаболит (промежуточный продукт распада).

Низкую достоверность имеют и скарификационные тесты. Проводятся они следующим образом: на коже внутренней поверхности предплечья, скарификатором делают царапины; на первую скарификацию капают 0,01 % раствор гистамина, на остальные — проверяемые аллергены, а на последнюю — тест-контрольную жидкость.

Аллерген провоцирует острую аллергическую реакцию в коже, которая приводит к покраснению (гиперемии), появлению пузырей. Эти тесты могут быть ложноположительными и ложноотрицательными, т. к. и в этом случае причиной токсикодермии может быть не сам препарат, а продукт его метаболизма.

Диагностика с помощью лабораторных тестов: исследование крови на иммуноглобулины (Ig) Е, G, М, реакцию трансформации лимфоцитов, наличие преципитатов (появление в испытуемой крови осадка, который образован комплексами антиген+антитело), реакцию дегрануляции базофилов (растворение базофила при контакте с аллергеном). Лабораторная диагностика осложняется тем, что специфические Ig Е определяются лишь к небольшому количеству лекарственных препаратов и отрицательный результат не исключает вероятности реакции на введение препарата.

Исчезновение высыпаний после отмены препаратов является относительным подтверждением диагноза, т. к. кожные высыпания могут сохраняться длительное время и после прекращения приёма препарата.

Гистология элементов не имеет диагностической значимости, т. к. специфические признаки отсутствуют [1] [2] [8] [10] .

Дифференциальная диагностика

Сифилис — в этом случае будут положительными серологические реакции на бактерию «бледная трепонема». Общее состояние не страдает, высыпания не сопровождаются зудом.

Контактный аллергический дерматит — появляется вследствие аллергических реакций на агенты внешней среды (бытовая химия, косметика, наружные медикаменты и др.) с повышенной чувствительностью к ним. При острой форме проявляется в виде эритемы, пузырьков, мокнутия, а в хронической форме — шелушения и лихенификации (усиления кожного рисунка, потери эластичности, уплотнения и пигментации). Локализация высыпания в месте воздействия аллергена, границы чёткие, выражен зуд.

Многоформная экссудативная эритема — характеризуется пятнами красного цвета с фиолетовым оттенком. Поражаются преимущественно тыльная поверхность кистей и стоп, зуд не выражен, рецидивы весной и осенью, могут быть катаральные явления (симптомы вирусных или простудных заболеваний), связи с приёмом медикаментов нет.

Розовый лишай Жибера — редко бывает зуд, общее самочувствие не страдает, высыпания располагаются по линиям Лангера, в основном на туловище, имеется характерная «материнская бляшка».

Микозы — грибковые заболевания кожи, обычно это локализованный процесс с чёткими границами, результаты соскобов на грибы дают положительный результат.

Лечение токсикодермии

При всех формах требуется прекратить приём лекарственных препаратов (за исключением жизненно необходимых), продуктов, которые возможно являются причиной высыпаний. Лечение должно проводиться незамедлительно, при появлении первых симптомов токсидермии, это позволит избежать возможных осложнений.

Объём медицинской помощи зависит от нескольких факторов:

• общего состояния пациента (симптомов интоксикации);
• распространённости высыпаний;
• наличия в высыпаниях геморрагического компонента;
• поражения слизистых оболочек полости рта, глаз, гениталий;
• вовлечения в процесс внутренних органов;
• изменения показателей крови (ускоренная СОЭ, анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения);
• наличия у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Для скорейшей эллиминации (выведения) аллергена из организма назначаются сорбенты: «Лактофильтрум», «Энтеросгель» и др., обильное питьё. При необходимости с целью дезинтоксикации назначают 30 % тиосульфат натрия внутривенно, «Реамберин» внутривенно капельно [1] .

При нормальном артериальном давлении с целью быстрого выведения токсина из организма назначают мочегонные препараты (необходимо учитывать возможность перекрёстной аллергии).

При пятнистых, уртикарных и папулёзных элементах назначаются антигистаминные препараты: «Цетрин», «Лоратадин», «Супрастин», «Тавегил» и др. с целью блокады рецепторов гистамина в организме и уменьшения симптомов аллергии (зуда, покраснения, отёка).

В тяжёлых случаях токсидермии назначают глюкокортикостероидные препараты (дексаметазон, преднизолон) перорально и/или парентерально ( минуя пищеварительный тракт) для усиления противовоспалительного, противоаллергического и иммунноподавляющего действия. Суточные дозы не менее 30-35 мг (в пересчёте на преднизолон) подбираются индивидуально в зависимости от тяжести заболевания.

Наружное лечение применяется только в случае везикулёзной или буллёзной формы токсидермии, пузыри и эрозии тушируются (смачиваются, не растирая и не травмируя кожу) фукорцином , бриллиантовым зелёным или бетадином [1] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при токсикодермии в большинстве случаев благоприятный, если нет осложнений и отсутствует поражение внутренних органов. Развитию осложнений способствует несколько факторов:

• несвоевременно начатое лечение;
• высокая степень сенсибилизации организма к аллергену;
• наследственная ферментная недостаточность;
• аллергические и аутоиммунные заболевания;
• ослабленный иммунитет;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, кишечника, лёгких.

Профилактика этого заболевания заключается в исключении контактов с предполагаемыми или уже известными аллергенами (пищевыми продуктами, лекарствами, бытовыми и производственными веществами, на которые уже была аллергическая реакция).

Необходимо лечить сопутствующие хронические заболевания и в лечении исключать полипрогмазию (одновременное необоснованное назначение множественных лекарственных препаратов). При лечении сопутствующих заболеваний лекарствами, обладающими выраженным сенсибилизирующим действием (антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты), назначать антигистаминные средства и пантотенат кальция. Важно не заниматься самолечением и назначенное лечение проходить под контролем врача.

В случаях профессиональной токсидермии пациенты нуждаются в трудоустройстве с полным исключением контакта с производственным аллергеном, вызвавшим заболевание. Запрещено даже заходить в то помещение, где может быть аллерген [1] [2] [6] [7] .

Источник