Если Вы заболели туберкулезом, предлагаем Вам основные рекомендации, которые необходимо соблюдать в процессе лечения:
1. Если диагноз туберкулеза подтвердился, не отчаивайтесь. Следует настроить себя на длительное, но эффективное лечение (при соблюдении всех предписаний врача).
2. Медикаментозное лечение является наиважнейшим, но не единственным элементом комплексного лечения туберкулеза только под наблюдением вашего врача.
3. Комплексное лечение больного может быть эффективным лишь при ее достаточной длительности, а окончание курса лечения должно быть установлено не больным, а врачом.
4. Хорошее самочувствие больного в процессе лечения — существенный положительный признак, но на его основании нельзя судить о полном излечении. Строго выполняйте советы Вашего лечащего врача.
5. Побочные действия лекарственных средств в процессе лечения наблюдаются редко (головная боль, тошнота и др.), в настоящее время их можно предупредить, а в случае их появления — быстро ликвидировать без вреда для больного. При их появлении сообщите врачу незамедлительно.
6. Успешность лечения больного и стойкость его результатов в основном зависят от правильности, аккуратности, своевременности выполнения больным предписанных ему всех врачебных назначений: в лечении, питании, поведении в быту.
7. Настоятельно рекомендуем отказаться от употребления алкогольных напитков и курения, так как они подавляют защитные силы организма.
8. Строго соблюдайте санитарно-гигиенические правила в домашних условиях, в быту (отдельная посуда, полотенца, постельное белье, плевательницы — мыть и стирать их после предварительного обеззараживания).
В условиях стационарного лечения это осуществляет персонал медицинского учреждения, в домашних условиях Вас научит участковая медицинская сестра противотуберкулезного диспансера с выдачей нужных дезинфицирующих средств, объяснит правила и порядок их приготовления, применения.
При необходимости Вы можете обращаться к врачу в противотуберкулезные учреждения по месту жительства и регистрации.
Помните! Туберкулез — тяжелое заболевание, но оно излечимо.
Источник
Туберкулез: формы, симптомы, диагностика, лечение
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). Патоген чаще всего поражает легкие, но существуют и другие формы: туберкулез костей, суставов, почек, кожи и других органов.
Процент смертности от туберкулеза по всему миру высок, он входит в десятку заболеваний, приводящих к летальным исходам [1]. Это не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку на заболеваемость, помимо состояния здоровья, также влияют социальные и экономические причины, качество питания и образ жизни. Ключевыми факторами риска считаются вредные привычки, ослабленная иммунная система и хронический стресс.
Как передается туберкулез
Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при чихании и кашле и просто при разговоре, а также иногда контактно (через поврежденную кожу или внутриутробно). Бактерии туберкулеза долго сохраняются активными во внешней среде в плохо проветриваемом помещении и попадают в организм здорового человека через предметы быта и продукты питания.
Заражение туберкулезом еще не означает начало заболевания: оно развивается только у 5-15% инфицированных. До развития первых симптомов может пройти несколько недель или месяцев, и основным фактором риска считается ослабление иммунных сил организма [1].
Классификация туберкулеза
Симптомы туберкулеза
Признаки заражения различаются в зависимости от органа, пораженного микобактерией. Общие симптомы включают утомляемость, сниженную трудоспособность, плохой аппетит, повышенную температуру тела, потерю веса, появление румянца на щеках.
Для туберкулеза легких у взрослых характерны следующие основные симптомы:
затяжной кашель на протяжении нескольких недель (сухой или мокрый);
кровохаркание;
боль в области груди;
затрудненное дыхание;
увеличение периферических лимфоузлов (в области головы, шеи и конечностей);
ночная потливость;
периодическое повышение температуры.
Вторичное (повторное) заражение протекает хронически в виде слабовыраженной аллергии, поскольку пациент уже обладает противотуберкулезным иммунитетом.
Клинические признаки туберкулеза у детей развиваются быстрее и более выражены. Риск заражения у этой группы пациентов выше. Это связано с возрастными особенностями строения органов и нестойкостью иммунитета ребенка к агрессивным инфекциям. Помимо «взрослых» симптомов у детей также отмечаются капризность, плаксивость, необоснованная беспокойность и нарушения сна.
Диагностика туберкулеза
Это заболевание, особенно закрытая форма, сложно диагностируется. Переход из латентной фазы в активную смазанный, а клинические симптомы не позволяют установить точный диагноз или отсутствуют. В связи с этим решающее значение имеет лабораторная диагностика.
Проба Манту (или туберкулиновая проба). Для проведения этого классического анализа на туберкулез пациенту подкожно в области предплечья вводят очищенный туберкулин – смесь белков, характерных для микобактерий. Оценку иммунологической реакции проводят через 48-72 часов на основании диаметра папулы (узелка над поверхностью кожи) или участка покраснения в месте введения туберкулина. У людей, неинфицированных бактерией, папулы не образуются или их размеры незначительны. К основным недостаткам метода относятся непереносимость туберкулина и ложноположительная реакция у людей, вакцинированных от туберкулеза вакциной БЦЖ.
Квантифероновый тест на туберкулез. Этот современный иммунологический метод позволяет выявить латентный туберкулез, а также туберкулезное поражение других органов. Введения туберкулина не требуется, поэтому этот тест подходит уязвимым группам пациентов (беременные и кормящие женщины, пожилые люди, ВИЧ-инфицированные, люди с непереносимостью туберкулина). Для диагностики используется венозная кровь. Наличие в организме активного туберкулеза обуславливает появление в крови особых белков, входящих в состав микобактерий. Т-лимфоциты реагируют на присутствие этих белков и в результате такой сенсибилизации начинают усиленно вырабатывать интерферон-гамма. Квантифероновый тест основан на измерении уровня интерферона-гамма, повышение которого указывает на наличие туберкулезной инфекции в пробе крови.
Метод T-SPOT.TB. Позволяет диагностировать латентную и активную формы легочного и внелегочного туберкулеза. Для исследования используют венозную кровь. В основе метода лежит оценка количества самих сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Он также не дает ложноположительных результатов и подходит уязвимым группам пациентов.
Анализ мокроты. Для проведения теста необходимо собрать утреннюю мокроту, которая отделяется при кашле. Во взятом образце определяют наличие самих микобактерий. Анализ подходит только для диагностики туберкулеза легких.
Анализ мочи. Выявляют изменения параметров, характерные для туберкулеза: появление лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, белка, гноя, сдвиг реакции мочи в кислую сторону.
Отрицательные лабораторные анализы не гарантируют отсутствие туберкулеза. Пациенты с подозрением на заболевание проходят флюорографию и/или рентгенографию легких. Для выявления внелегочных форм туберкулеза проводят МРТ, КТ и другие инструментальные исследования. Также применяют биопсию (взятие образца тканей) для микроскопических исследований и посевов на питательные среды.
Дифференциальную диагностику проводят с широким рядом заболеваний в тех случаях, когда ни одно исследование не подтвердило наличие микобактерий, присутствуют атипичные симптомы или отсутствует адекватный ответ на противотуберкулезное лечение.
Лечение туберкулеза
Туберкулез излечим на начальных стадиях. Необходима комплексная и непрерывная терапия в зависимости от пораженного органа, состояния иммунной системы и стадии заболевания:
Медикаментозная терапия. Противотуберкулезные препараты разделяют на основные (назначаются пациентам с первичным заражением), резервные (назначаются при неэффективности препаратов основной группы или их непереносимости) и комбинированные (многокомпонентные препараты с фиксированной дозой отдельных компонентов).
Химиотерапия. Направлена на уничтожение микобактерий или подавление их размножения.
Симптоматическое лечение конкретных нарушений и симптомов.
Физиотерапия при туберкулезе легких с целью улучшения питания тканей и стимуляции их восстановления (ингаляции, ароматерапия, электролечение, лазеротерапия, дарсонвализация, магнитотерапия) [3].
На запущенных стадиях туберкулеза проводят операцию по удалению пораженного органа или его части (доля легкого, мочеточники, нефрэктомия).
Полное выздоровление не гарантирует отсутствие рецидива заболевания в будущем.
Источник
Лечебный и двигательный режим больного туберкулезом
Лечение больных туберкулезом осуществляется комплексно с учетом индивидуальных особенностей организма (возраст, масса тела, состояние функциональных систем, наличие сопутствующих заболеваний), клинической формы туберкулеза, тяжести течения заболевания, качественной и количественной характеристики микобактериальной популяции, осложнений, сопутствующих заболеваний.
Комплекс лечебных мер включает:
гигиенический и диетический режим;
химиотерапию;
патогенетическое лечение;
коллапсотерапию;
хирургическое лечение.
Указанный режим является одним из эффективных методов общего и местного воздействия на организм больного, укрепляющим его защитные механизмы.
Лечение больного туберкулезом в стационаре должно осуществляться при рациональном и индивидуализированном лечебно-гигиеническом и диетическом режиме. Важнейшими элементами последнего являются двигательная активность и лечебное питание.
В современных условиях для больных туберкулезом органов дыхания, находящихся на лечении в стационаре, выделяют три основных двигательных режима:
абсолютного покоя или постельный;
относительного покоя или щадящий;
тренировочный.
Режим абсолютного покоя назначают больным в стационаре в период острого течения или тяжелого обострения туберкулеза (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, распространенные инфильтративные и диссеминированные процессы, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких), при легочных кровотечениях, спонтанном пневмотораксе.
Больной круглосуточно находится в постели, активные движения исключаются; его следует полностью обслуживать (кормление, гигиенические процедуры и др.).
Продолжительность такого режима зависит от динамики туберкулезного процесса, его осложнений и общего состояния больного.
В условиях современных методов лечения, правильно осуществляемых мероприятий неотложной помощи, а также квалифицированного лечения сопутствующих заболеваний режим абсолютного покоя можно ограничить двумя—тремя неделями.
Более длительный срок режима абсолютного покоя может явиться причиной различных осложнений (внутрибольничная пневмония, восходящая инфекция мочевых путей и др.). Исключением являются больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ЦНС, при которых режим абсолютного покоя может быть продлен на более длительное время.
Щадящий режим относительного покоя назначают больным по мере снятия остроты течения заболевания и его осложнений и ограничивается 4—5-часовым пребыванием в постели в дневное время в палате или веранде, помимо ночного сна.
С целью тренировки активной физической деятельности в благоприятную погоду полезны кратковременные (до 1 часа 1—2 раза в день) прогулки. Больные посильно обслуживают себя — умываются, посещают столовую и др. При щадящем режиме во всех случаях показана утренняя гигиеническая гимнастика, а при наличии показаний — лечебная физкультура по методике с ослабленной нагрузкой.
Длительность щадящего режима в условиях стационарного лечения должна составлять не более 1—1,5 мес.
Тренировочный режим назначают после полной ликвидации острых явлений туберкулезного процесса, устранения его осложнений и излечения или значительного улучшения течения сопутствующих заболеваний, а также в тех случаях, когда больной поступил в стационар с ограниченными и малыми формами туберкулеза без выраженных явлений туберкулезной интоксикации, осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний.
Дневное пребывание в постели составляет для больных молодого и среднего возраста не более 2—2,5 ч в день, пожилого и старческого возраста — 4—5 ч. Больным постепенно увеличивают продолжительность прогулок до 2,5—3 ч в день. Расширяют комплекс физических упражнений, который наряду с утренней гигиенической гимнастикой включает лечебную гимнастику со средней нагрузкой, зимой — прогулки на лыжах (1— 2 ч ежедневно), летом — спортивные игры в ограниченном объеме.
Следует помнить, что переход от одного режима к другому осуществляется строго индивидуально. Критериями этого служат самочувствие больного (утомляемость, нарастание явлений интоксикации, течение сопутствующих заболеваний), а также данные объективного обследования (пульс, АД, ЧД, СОЭ и гемограмма, показатели внешнего дыхания, рентгенологическая картина).
Источник
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых
(Коды по МКБ: А15-А16, А19 часть)
2013
Яблонский Петр Казимирович, профессор,д.м.н.
Васильева Ирина Анатольевна, профессор, д.м.н.
Эргешов Атаджан Эргешович, профессор, д. м. н.
Марьяндышев Андрей Олегович, член-корр. РАМН, профессор, д.м.н.
Самойлова Анастасия Геннадьевна, к.м.н.
Багдасарян Татев Рафиковна, к.м.н.
Багиров Мамед Адилович, д.м.н.
Комиссарова Оксана Геннадьевна, профессор, д.м.н.
Черноусова Лариса Николаевна, профессор, д.б.н.
Ловачева Ольга Викторовна, профессор, д.м.н.
Перфильев Андрей Владимирович, д.м.н.
Баласанянц Гоар Сисаковна, профессор, д.м.н.
Галкин Владимир Борисович, к.м.н.
Иванов Александр Константинович, профессор, д.м.н.
Павлова Мария Васильевна, профессор, д.м.н.
Шульгина Марина Владимировна, профессор, д.б.н.
Скорняков Сергей Николаевич, профессор, д.м.н.
Стаханов Владимир Анатольевич, профессор, д.м.н.
Казенный Борис Яковлевич, к.м.н.
1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск информации: поиск в электронных базах данных: PubMed, Scopus, E-library, EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой (схема прилагается).
Таблица 1. Рейтинговая система для оценки силы рекомендаций
Уровни доказательств
Описание
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов
Систематические обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследования методология изучается для того, чтобы убедится в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.
На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблица доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
Описание
По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
Доказательства уровня 3 или 4, экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points- GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не приводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1, 1+, 1-, 2,2+, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводится при изложении текста рекомендаций.
Впервые выявленный пациент с туберкулёзом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.
НТМБ – микобактерии, не относящиеся к комплексу микобактерий туберкулеза (нетуберкулезные микобактерии)
ОДМ – обязательный диагностический минимум
ОМИ – обязательные методы исследования
Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ — впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ (МЛУ ТБ), случаи повторного лечения, ВИЧ-инфицированные, пациенты из социально дезадаптированных групп населения.
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПТД – противотуберкулезный диспансер
ПТП – противотуберкулезный препарат
Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован».
После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии».
Рецидив туберкулёза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза.
Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом ТЛЧ
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
* Состояние, вызываемое M.bovis-BCG, не является заболеванием туберкулезом( А 15-А16, А19), а относится к поствакцинальным осложнениям (Y58)
3. Диагностика туберкулеза органов дыхания
Процесс диагностики включает несколько этапов, начиная с выявления признаков туберкулеза при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом
3.1. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания
3.1.1. Отбор лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и/или рентгенологическими симптомами.
Лица, у которых при профилактическом обследовании выявлены изменения, подозрительные на туберкулез.
Лица, обратившиеся за медицинской помощью в организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) с жалобами или симптомами, подозрительными в отношении туберкулеза: симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; а также лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;
3.1.2. Обследование в организациях ПМСП:
В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить:
Трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Общеклинический анализ крови.
Посев мокроты на жидкие среды настоятельно рекомендуется
Перед началом лечения назначить 2-кратное исследование мокроты или другого патологического материала на лекарственную чувствительность МБТ на жидких и/или твердых средах
Перед началом лечения назначить молекулярно-генетические методы диагностики лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину
3.1.3. Обследование в организациях, оказывающих специализированную противотуберкулёзную помощь (как правило – противотуберкулёзный диспансер – ПТД).
3.1.3.1. В комплекс обязательных методов исследования (ОМИ) при диагностике
туберкулеза органов дыхания:
— сбор жалоб и анамнеза;
— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (молекулярно-генетический метод, микроскопия, посев на жидкие/плотные питательные среды) не менее, чем двукратно;
— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала из двух образцов на лекарственную чувствительность МБТ молекулярно-генетическим, или культуры МБТ, выделенные из образцов диагностического материала – молекулярно-генетическим и/или микробиологическим методом. При двукратном выявлении ЛУ исследования лекарственной чувствительности к этим препаратам не дублируются;
— рентгенография органов грудной клетки, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах, при возможности компьютерная томография;
— клинические анализы крови, мочи;
3.1.3.2. При подтверждении диагноза туберкулеза перед началом лечения необходимо проведение также следующих исследований:
— серологическое исследование на сифилис;
— исследование крови на антитела к ВИЧ;
— исследование крови на антитела к вирусам гепатита;
— определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
— определение содержания глюкозы/сахар в крови;
— определение клиренса креатинина;
— осмотр окулиста перед назначением этамбутола;
— осмотр ЛОР-врача перед назначением аминогликозидов или полипептида.
3.1.4. По показаниям для подтверждения и уточнения диагноза туберкулеза, проведения дифференциальной диагностики проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):
3.1.4.1 Неинвазивные
Этиологические методы в соответствии с разделом 4.2.
Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2-мм легких и средостения.
Проба Манту 2ТЕ, Диаскинтест.
ИФА к антигенам МБТ.
3.1.4.2. Инвазивные (по показаниям) – с целью верификации диагноза:
Бронхоскопия со взятием диагностического материала при катетер-биопсии, браш- биопсии, транстрахеальной и трансбронхиальной пункции, проведении бронхоальвеолярного лаважа, прямой биопсии слизистой оболочки бронхов и патологических образований в них.
Во всех случаях диагностический материал исследуется цитологически, гистологически и микробиологически (микроскопия, посев, ПЦР, ТЛЧ микробиологическим и МГМ методом минимум из двух образцов).
3.1.5. Факультативные методы исследования (ФМИ) для оценки состояния других органов и систем.
Радиоизотопная сцинтиграфия легких и внутригрудных лимфоузлов
УЗИ органов грудной полости и других паренхимтозных органов
3.1.6. Контрольные обследования больных туберкулезом
Контрольные обследования служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.
Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического материала.
— клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; * определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
— определение клиренса креатинина ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;
— определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении препаратов резерва;
— уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или аминосалициловой кислоты;
— при химиотерапии по I и II режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения – не менее чем из 2-х образцов;
— при химиотерапии по III режиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения — не менее, чем из 2-х образцов;
— при химиотерапии по режиму лечения ШЛУ ТБ исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения — не менее, чем из 2-х образцов;
— определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, III режимам и режиму лечения ШЛУ ТБ повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.
— рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения – каждые 2 месяца при лечении по I, II режимам и каждые 3 месяца — при лечении по III режиму и режиму лечения ШЛУ ТБ.
— осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении аминогликозидов и полипептида;
— исследование мочевой кислоты при назначении пиразинамида и других препаратов, влияющих на обмен пуринов.
3.2. Методы этиологической диагностики
В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы этиологической диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. Среди методов этиологической диагностики, отвечающих этим требованиям – современные методы микробиологической диагностики (на жидких средах с флуоресцентной детекцией роста) и молекулярно-генетические методы (ПЦР в реальном времени) для подтверждения наличия возбудителя в диагностическом материале.
Диагностический материал.
При туберкулезе легких, наиболее распространенной и эпидемически опасной локализации заболевания, доступным и часто исследуемым диагностическим материалом является мокрота. При невозможности собрать мокроту у пациента с подозрением на ТБ органов дыхания, могут исследоваться и другие виды диагностических материалов (промывные воды бронхов, аспирационный материал, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), браш-биоптат, биоптат, экссудат и др.).
Кратность обследования
Исследование мокроты методом микроскопии и посева на жидкие и плотные среды проводится не менее чем в двух образцах, два из них также исследуются молекулярно- генетическими методами (МГМ) (если в первом образце МГМ обнаружены МБТ, исследование второго образца не проводится). В случае исследования других видов отделяемого трахеобронхиального дерева допустимо исследование одного образца.
Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, исследования МГМ должны проводиться из аликвоты той же пробы, которая исследуется методами посева и микроскопии.
Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:
Выявление возбудителя (микроскопия, посев и ПЦР как минимум из двух образов мокроты, собранных до начала химиотерапии). Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза «туберкулез» может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса или ДНК хотя бы в одном образце. 1.1. Классические микробиологические методы. 1.1.1. Методы микроскопии для выявления КУБ: с окраской по Циль-Нильсену или люминесцентная микроскопия (в лабораториях при количестве исследований 30 и более в день). 1.1.2. Культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред (жидкая среда Мидлбрука и плотная – обязательно). Применение посева только на плотные среды (Левенштейна-Йенсена и Финна-II допустимо только на переходный период. 1.2. Молекулярно-генетические методы (картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени)
Дифференциация МБТ от НТМБ – иммунохроматографическим или молекулярно- генетическим или другими молекулярно-биологическими методами.
Определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя. Определение лекарственной устойчивости к препаратам резервного ряда проводятся после выявления МЛУ возбудителя или полирезистентности. При двукратном подтверждении устойчивости возбудителя к ПТП любыми методами, в дальнейшем исследование к этим препаратам может не проводиться. 3.1. Микробиологические (фенотипические) методы — культивирование МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (обязательно) – для определения спектра лекарственной чувствительности. 3.1.1. На жидких средах — ВАСТЕС MGIT 960 методом пропорций 3.1.2. На плотных средах методом абсолютных концентраций с применением нитратредуктазного теста 3.2. Молекулярно-генетические методы – выявление специфических мутаций, связанных с резистентностью к определенным препаратам. 3.2.1. Определение лекарственной устойчивости МБТ к препаратам основного ряда (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени). 3.2.2. Определение лекарственной чувствительности МБТ к препаратам второго ряда (биочиповая, стриповая технологии). 3.2.3. Определение лекарственной чувствительности НТМБ.
Во время лечения туберкулеза больным проводится:
при химиотерапии по I и II стандартным режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения – не менее чем из 2-х образцов;
при химиотерапии по III режиму исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения — не менее, чем из 2-х образцов;
при химиотерапии ШЛУ ТБ исследование диагностического материала микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала проводят ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, далее – каждые 2 месяца, и по завершению лечения — не менее, чем из 2-х образцов;
определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, III режимам и ШЛУ ТБ повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.
Результаты лабораторных исследований могут применяться для принятия клинических решений или учитываться при мониторинге противотуберкулезных мероприятий только при наличии в лаборатории системы управления качеством, гарантирующей стабильную работу и достоверность исследований.
Если в месте первичного обращения/выявления пациента как подозреваемого на туберкулез или в месте диагностики и лечения больного туберкулезом невозможно организовать его обследование в соответствии вышеприведенными требованиями и алгоритмами, сбор диагностического материала должен проводиться в медучреждении, выявившем пациента с подозрением на ТБ (проводящем лечение больного туберкулезом), с последующей доставкой материала с нарочным или курьерской почтой в лабораторию, которая может провести такие исследования (вспомогательную/субподрядную лабораторию).
Во вспомогательную/субподрядную лабораторию может быть направлен как первичный, так и вторичный (обработанный диагностический материал или его аликвота, выделенная ДНК, выделенная культура) диагностический материал.
Пациент также может быть направлен в специализированное медицинское учреждение противотуберкулезной службы для дообследования.
3.3. Методы лучевой диагностики
Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента.
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза
Определение клинической формы туберкулеза, фазы и локализации процесса
Оценка активности и распространенности процесса
Мониторинг и контроль результатов лечения
Алгоритм лучевого обследования пациентов во время лечения:
Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I и II режимам, 1 раз в 3 месяца в фазе продолжения лечения по IV и V режимам, внеочередная для контроля за эффективностью коллапсотерпии, а также в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде на первые сутки и по необходимости.
Спиральная компьютернаятомография для диагностики и уточнения характера изменений по показаниям не более 1 раза в 3 месяца, внеочередная при возникновении осложнений туберкулеза, а также не менее чем за 2 недели до хирургического лечения
Обзорная цифровая флюорография или рентгеноскопия при коллапсотерапии 1 раз в 2 недели
3.4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания
Необходимость проведения дифференциальной диагностики при туберкулезе органов дыхания обусловлена неспецифичностью симптомов, широким диапазоном степени их выраженности, разнообразием картины изменений в легких, выявляемой методами лучевой диагностики, и схожестью их с таковыми при многих альтернативных заболеваниях.
Наиболее специфичные для туберкулеза диагностические признаки — выявление микобактерий туберкулеза и обнаружение казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и других элементов туберкулезного бугорка при гистологическом исследовании биоптатов.
Основания для проведения дифференциальной диагностики возникают в случаях, когда:
имеют место атипичные проявления заболевания;
полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;
имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы;
первоначально допущена неправильная трактовка результатов обследования;
отсутствует адекватный ответ на лечение.
Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности:
Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.
Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии количества признаков, из которых один или несколько специфичны для определенного заболевания.
Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов.
Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания: наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.
В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больного, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики
Таблица 3. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания
Изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ ОГК
Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику
Признаки, не характерные для туберкулеза
Признаки, характерные для туберкулеза
Немногочисленные очаговые изменения различной плотности
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; быстрое (менее месяца) рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.
Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; положительные Диаскинтест и проба Манту; контакт с больными туберкулезом в анамнезе; отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.
Ограниченный фиброз после перенесенных воспалительных процессов
Данные анамнеза о перенесенных ранее воспалительных процессах в легких; отсутствие МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; плотные очаговоподобные тени в легких при наличии фиброзных изменений.
Данные анамнеза о контакте с больными туберкулезом, ранее перенесенном туберкулезе; обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; положительные Диаскинтест и проба Манту; «свежие» очаговые тени в легких.
Затенения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; быстрое (менее месяца) рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.
Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; контакт с больным туберкулезом в анамнезе; мягко очерченные перифокальные очаговые тени; положительные Диаскинтест и проба Манту; отсутствие динамики изменений в процессе в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия; цитологические и гистологическе признаки туберкулеза в материале биопсии.
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии; отрицательные Диаскинтест, проба Манту.
Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; контакт с больным туберкулезом в анамнезе; мягко очерченные перифокальные очаговые тени; цитологические и гистологическе признаки туберкулеза в материале биопсии; положительные Диаскинтест и проба Манту.
Легочная форма лимфогранулематоза
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест, проба Манту; обнаружение клеток Березовского-Штернберга при цитологическом и гистологическом осследовании материала биопсии.
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; в материале биопсии; отрицательные Диаскинтест и проба Манту, обнаружение ШИК-положительных липопротеидных масс и кристаллов холестерина при цитологическом и гистологическом осследовании материала биопсии и бронхоальвеолярного лаважа.
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте при наличии участков деструкции в легочных инфильтатах; поражение почек, глаз, верхних дыхательных путей; картина некротизирующего васкулита и нетуберкулезного гранулематоза в биоптатах легких повышенный уровень ANCA в крови.
Округлые и шаровидные тени
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест, проба Манту опухолевые клетки в материале биопсии.
Доброкачественная опухоль легкого
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; характерная гистологическая картина в материале биопсии.
Кольцевидные, полостные изменения
Острое начало заболевания; резко выраженные симптомы и воспалительные изменения в крови; Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; отрицательные Диаскинтест, проба Манту; быстрый ответ на лечение антибиотиками широкого спектра действия.
Распадающийся рак легкого
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии; отрицательные Диаскинтест, проба Манту
Диссеминация в легких
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте, БАЛ; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологических, гистологических и иммуногистохимических исследований биоптатов легких, БАЛ
Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте, БАЛ; положительные Диаскинтест и проба Манту; характерные для туберкулеза результаты цитологического и гистологического исследования материала при биопсии легкого, БАЛ.
Первичный легочный амилоидоз
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в БАЛ; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; как правило, сочетание диссеминации в легких с увеличением внутригрудных лимфатических узлов на КТ ОГК; обнаружение гранулем из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса без некроза при гистологическом исследовании биоптатов легких и ВГЛУ
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов ВГЛУ.
Положительные Диаскинтест и проба Манту; обнаружение туберкулезных гранулем при гистологическом исследовании биоптатов ВГЛУ; обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в биоптатах ВГЛУ.
Анализ плевральной жидкости: транссудат (плотность менее 1015), реакция Ривальта отрицательная, содержание белка менее 20 г/л, активность ЛДГ менее 1,6 ммоль/л.х.ч.; отсутствие МБТ и ДНК МБТ в выпоте; результаты исследований ЭКГ, эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости, почек. КТ ОГК; отрицательные Диаскинтест и проба Манту.
Анализ плевральной жидкости: экссудат плотность более 1015, реакция Ривальта положительная, содержание белка более 30 г/л, активность ЛДГ более 1,6 ммоль/л.х.ч.; обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в выпоте, положительные Диаскинтест и проба Манту.
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры
Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в выпоте; положительные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры.
4. Лечение туберкулеза органов дыхания
Целью лечения больных туберкулезом является не только их излечение (ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое прекращение бактериовыделения, стойкое заживление туберкулезных изменений, восстановление трудоспособности), но и предупреждение передачи возбудителя туберкулеза, предотвращение летальных исходов и тяжелых осложнений, а также предупреждение развития лекарственной резистентности МБТ.
Добиться поставленных целей лечения можно только при соблюдении следующих принципов: своевременное начало лечения, применение комплекса лечебных мероприятий в течение длительного времени, использование рациональных организационных форм лечения, удобных для больного, преемственность лечения на разных этапах, строгая контролируемость лечения.
Приоритетным подходом к составлению режима терапии является использование ускоренных молекулярно-генетических и/или культуральных методов определения лекарственной чувствительности МБТ, зарегистрированных в установленном порядке в РФ.
Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает гигиено- диетический режим, химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), патогенетическую терапию, коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум), хирургическое лечение, а также лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. При этом основным компонентом комплекса является этиотропная противотуберкулезная химиотерапия.
Диетические рекомендации
Химический состав диеты:
Белки 120-150 г (в основном животного происхождения)
Углеводы от 300-500 г — Кальций 2-3 г — Фосфор 3-6 г
Соль (15 г/сут, при экссудативных процессах 3—5 г/сут);
Витамины (50% животного и растительного происхождения).
Энергетическая ценность питания –
при строгом постельном режиме и режиме относительного покоя 2880—3000 ккал/сут, при обычном режиме — 3500—4000 ккал/сут.
При снижении индекса массы тела ниже 18,5 необходимо применять дополнительное белковое питание (НУТРИЭН ФТИЗИО, Нутриола, Нутриция)
Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.
Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:
исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;
регресс проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных), оцененных комплексом лучевых и специальных инструментальных (аппаратных) методов, специфичных для конкретного пораженного органа(системы);
восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
4.1. Режимы химиотерапии туберкулеза
Режим химиотерапии включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.
Режим химиотерапии определяется в соответствии с результатами теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ) микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала больного.
Если наличие лекарственной устойчивости, полученной ускоренными методами ПЦР-диагностики, в последующем не подтверждается посевами, то при дальнейшем назначении ПТП учитываются данные ТЛЧ, полученные микробиологическими методами.
Если наличие ЛУ, полученной молекулярно-генетическими методами, в последующем не подтверждается микробиологическими методами вследствие того, что не получено роста МБТ, учитываются данные, полученные ускоренными методами.
Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.
Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на:
противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) — изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;
противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) — канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, а также лекарственные средства, эффективность которых доказана для лечения туберкулеза.
Резервные лекарственные средства назначаются после положительного решения врачебной комиссии противотуберкулезного учреждения;
Лекарственные средства, эффективность которых для лечения туберкулеза не доказана, но имеются рекомендации экспертов для лечении больных с широкой лекарственной устойчивостью туберкулеза (ШЛУ-ТБ), назначаются по решению врачебной комиссии научно-исследовательского института туберкулезного профиля или противотуберкулезного учреждения, которому вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации.
Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом капреомицину.
Таблица 4.
Препараты
Перекрестная резистентность
Рифампицин и рифабутин имеют высокую перекрестную резистентность
Имеют 100% перекрестную резистентность. При устойчивости к изониазиду с мутацией в гене inhA возможна устойчивость к тиоамидам.
Аминогликозиды и полипептид
Амикакцин и канамицин имеют высокую перекрестную резистентность Аминогликозиды и капреомицин имеют низкую перекрестную резистентность
Имеют различную перекрестную резистентность внутри группы. В исследованиях in vitro доказано, что некоторые штаммы МБТ могут быть чувствительны к фторхинолонам последних генераций при устойчивости к офлоксацину.
