Масляная клизма при патронаже
Большое количество пожилых людей, особенно с малоподвижным жизненным образом, страдают от запоров. Аптечные слабительные средства далеко не всегда помогают в подобных ситуациях и часто единственным эффективным способом очистить кишечник является клизма. Это медицинская процедура, сущность которой состоит во введении в кишечник через прямую кишку специальных жидкостей.
Если запоры вызваны образованием в кишечнике каловых камней, то в таких случаях наилучшим решением для их устранения будет масляная клизма. Обычная очистительная клизма в подобных ситуациях не обеспечит должного эффекта, поскольку в кишечник попросту не умещаются большие объемы жидкости. Кроме этого каловые камни такие клизмы не растворяют, а при растягивании кишечника вызывают болевой синдром.
Принцип действия масляной клизмы
Уже из названия можно понять, что выполняется клизма с применением масел. Растекаясь по стенкам прямой кишки масляные составы обволакивают их, понижают спазмы, размягчают образовавшиеся каловые камни, оказывая при этом легкий слабительный эффект. Важной особенностью масляной клизмы является расслабление мускулатуры толстого кишечника при воздействии теплого состава, что существенно облегчает дефекацию.
Масла, применяемые для клизмы
Самые разные масла можно использовать для выполнения клизмы за исключением эфирных. В качестве базовых растительных масел отлично подойдут подсолнечное, миндальное, облепиховое, вазелиновое, оливковое, касторовое, тыквенное, льняное.
Каждое из них благоприятно воздействует на кишечник. Например, облепиховое обладает выраженным противовоспалительным, антибактериальным и ранозаживляющим эффектами. Регенерирующее и мягкое слабительное воздействие оказывают касторовое или вазелиновое масло.
Проводить клизму можно с применением любого растительного масла, имеющего в доме. Только смешивать вместе разные виды масляных составов нельзя.
Масляная клизма: техника постановки
Сама по себе процедура постановки клизмы не является сложной, но далеко не каждый может выполнить ее самостоятельно в домашних условиях. Если вашему пожилому родственнику необходимо провести клизму, то лучше всего в таких ситуациях воспользоваться помощью профессиональной сиделки, специально обученной технике выполнения такого рода процедур.
Порядок выполнения клизмы следующий:
- на водяной бане подогреть масло до 38°С;
- теплым составом наполнить шприц Жане или грушу;
- пациенту нужно лечь на правый бок;
- ввести в анус предварительно смазанную маслом резиновую трубку (примерно на 3-10 см);
- к трубке присоединить емкость с маслом и аккуратно ввести его в кишечник;
- вытащить трубку.
После процедуры пациенту следует полежать еще 10-15 минут, не меняя положения тела. Учитывая, что после введения масляного состава только спустя 8-10 часов наступит дефекация, то лучше всего процедуру проводить на ночь.
Показания и противопоказания масляной клизмы
В числе показаний постановки клизмы следует отметить:
- тяжелые запоры по причине закупорки кишечника каловыми камнями;
- воспалительные процессы толстого кишечника;
- после проведения операций на органах брюшной полости.
Прежде чем проводить клизму с применением растительных масел следует внимательно изучить противопоказания такой процедуры:
- кишечные кровотечения;
- наличие в толстом кишечнике опухолей или язвочек;
- боли в области живота неопределенной этиологии;
- индивидуальная непереносимость растительных масел или же какого-либо вида из них;
- повреждения слизистых оболочек кишечника.
Чтобы избежать осложнений, то перед постановкой клизмы необходимо проконсультироваться с врачом в отношении целесообразности процедуры, и выполнение ее доверить лучше специально обученным специалистам.
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящие Правила являются официальным документом и определяют порядок обработки и защиты информации о физических лицах, пользующихся услугами интернет-сайта del-com.ru (далее — Сайт). 1.2. Целью настоящих Правил является обеспечение надлежащей защиты информации о пользователях, в том числе их персональных данных, от несанкционированного доступа и разглашения. 1.3. Отношения, связанные со сбором, хранением, распространением и защитой информации о пользователях Сайта, регулируются настоящими Правилами и действующим законодательством Российской Федерации. 1.4. Действующая редакция Правил, являющихся публичным документом, доступна любому пользователю сети Интернет при переходе по ссылке http://милосердие-нн.рф. Администрация Сайта вправе вносить изменения в настоящие Правила. При внесении изменений в Правила Администрация Сайта уведомляет об этом пользователей путем размещения новой редакции Правил на Сайте по постоянному адресу не позднее, чем за 10 дней до вступления в силу соответствующих изменений. Предыдущие редакции Правил хранятся в архиве документации Администрации Сайта. 1.5. Используя Сайт, включая оформление заказов или оставления каких-либо заявок, Пользователь выражает свое согласие с условиями настоящей Политики конфиденциальности. Действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, Пользователь дает согласие сайту на обработку своих персональных данных как без использования средств автоматизации, так и с их использованием. 1.6. В случае несогласия Пользователя с условиями настоящей Политики Конфиденциальности использование Сайта должно быть немедленно прекращено.
2. УСЛОВИЯ ПОЛЬЗОВАНИЯ САЙТОМ
2.1. Оказывая услуги по использованию Сайта, Администрация Сайта, действуя разумно и добросовестно, считает, что Пользователь: обладает всеми необходимыми правами, позволяющими ему осуществлять использовать настоящий Сайт; указывает достоверную информацию о себе в объемах, необходимых для пользования Сайтом; ознакомлен с настоящей Политикой конфиденциальности и выражает свое согласие с ней и принимает на себя указанные в ней права и обязанности. 2.2. Администрация Сайта не проверяет достоверность получаемой (собираемой) информации о пользователях, за исключением случаев, когда такая проверка необходима в целях исполнения Администрацией Сайта обязательств перед пользователем.
3. ЦЕЛИ ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ
3.1. Обработка информации о Пользователях осуществляется с целью предоставления Пользователю информации о продукции Сайта, а также в целях выполнения обязательств Администрации Сайта перед Пользователями в отношении использования Сайта, включая проведение рекламных и новостных рассылок.
4. СОСТАВ ИНФОРМАЦИИ О ПОЛЬЗОВАТЕЛЯХ
4.1. Персональные данные Пользователей Персональные данные Пользователей не являются общедоступными, и включают в себя: 4.1.1. предоставляемые Пользователями и минимально необходимые для использования Сайта: имя, номер мобильного телефона, адрес электронной почты, адрес доставки заказываемой продукции. 4.2. Иная информация о Пользователях, обрабатываемая Администрацией Сайта: Администрация Сайта обрабатывает также иную информацию о Пользователях, которая включает в себя: 4.2.1. стандартные данные, автоматически получаемые http-сервером при доступе к Сайту и последующих действиях Пользователя (IР-адрес хоста, вид операционной системы пользователя, страницы Сайта, посещаемые пользователем). 4.2.2. информация, автоматически получаемая при доступе к Сайту с использованием закладок (cookies). 4.3. Особые персональные данные Пользователей. 4.3.1. Особые персональные данные Пользователей включают в себя необходимые сведения для совершения он-лайн платежей на Сайте с помощью банковских карт.
5. ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ О ПОЛЬЗОВАТЕЛЯХ
5.1. Обработка персональных данных осуществляется на основе принципов: а) законности целей и способов обработки персональных данных; б) добросовестности; в) соответствия целей обработки персональных данных целям, заранее определенным и заявленным при сборе персональных данных, а также полномочиям Администрации Сайта; г) соответствия объема и характера обрабатываемых персональных данных, способов обработки персональных данных целям обработки персональных данных; д) недопустимости объединения созданных для несовместимых между собой целей баз данных, содержащих персональные данные. 5.1.1. Использование персональных данных с целью проведения рекламной и информационной рассылок происходит до момента отписки Пользователя от них через ссылку в получаемых письмах. 5.1.2. Хранение и использование персональных данных Персональные данные пользователей хранятся исключительно на электронных носителях и обрабатываются с использованием, как автоматизированных систем, так и лично официальным Сотрудником сайта. 5.1.3. Персональные данные Пользователей не передаются каким-либо третьим лицам, за исключением случаев, прямо предусмотренных настоящими Правилами. При указании Пользователя или при наличии согласия Пользователя возможна передача персональных данных Пользователя третьим лицам-контрагентам Администрации Сайта с условием принятия такими контрагентами обязательств по обеспечению конфиденциальности полученной информации. Предоставление персональных данных Пользователей по запросу государственных органов (органов местного самоуправления) осуществляется в порядке, предусмотренном законодательством. 5.1.4. Сайт не осуществляет сбор хранение и обработку Особых персональных данных, указанных в П. 4.3. настоящей Политики конфиденциальности. Такие Особые персональные данные вводятся пользователем непосредственно на сайте электронного платежного шлюза ChronoPay и передаются ему в зашифрованном виде. Деятельность ChronoPay соответствует требованиям закона «О персональных данных». Все действия с персональными данными плательщиков производятся исключительно на территории Российской Федерации. В соответствии с требованиями международных платежных систем, данные Вашей карты после завершения платежа не сохраняются ни в системе Сайта, ни на авторизованном сервере ChronoPay.
6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ
6.1. Пользователи вправе: 6.1.1. На основании запроса получать от Администрации Сайта информацию, касающуюся обработки его персональных данных. 6.1.2. Отозвать согласие на обработку и хранение персональных данных путем направления письменного заявления через форму обратной связи. 6.2. Сайт является официальным ресурсом и главной функцией Сайта является предоставление достоверной информации о продукции компании del-com.ru. Данные предоставленные Пользователями не видны другим Пользователям.
7. МЕРЫ ПО ЗАЩИТЕ ИНФОРМАЦИИ О ПОЛЬЗОВАТЕЛЯХ
7.1. Администрация Сайта принимает технические и организационно-правовые меры в целях обеспечения защиты персональных данных Пользователя от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения, а также от иных неправомерных действий.
8. ОБРАЩЕНИЯ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ
8.1. Пользователи вправе направлять Администрации Сайта свои запросы, в том числе запросы относительно использования их персональных данных в форме электронного документа, подписанного квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. 8.2. Администрация Сайта обязуется рассмотреть и направить ответ на поступивший запрос пользователя в течение 10 дней с момента поступления обращения. 8.3. Вся корреспонденция, полученная Администрацией Сайта от Пользователей, относится к информации ограниченного доступа и не разглашается без письменного согласия Пользователя. Персональные данные и иная информация о Пользователе, направившем запрос, не могут быть без специального согласия Пользователя использованы иначе, как для ответа по теме полученного запроса или в случаях, прямо предусмотренных законодательством.
Источник
Местная терапия дистальных форм язвенного колита
Дистальный язвенный колит — понятие, включающее в себя 3 основные формы заболевания: проктит — воспалительный процесс протяженностью до 20 см от края ануса, проктосигмоидит (от 20 до 40 см) и левосторонний колит (40-80 см). Они составляют в сумме 60-70% всех случаев неспецифического язвенного колита, имеют важные особенности патогенеза, клиники и лечения, отличающие их от тотального поражения толстой кишки. Эти различия обусловлены неодинаковой функциональной активностью правой и левой половины ободочной кишки, особенностями моторики, всасывания и метаболизма в кишечной стенке.
Естественное течение тотального колита со временем становится более благоприятным. Тяжесть атак и частота обострении снижаются, нередко процесс регрессирует, ограничиваясь прямой и сигмовидной кишкой. При дистальном колите наблюдается обратное. Первоначальная резистентность правой половины ободочной кишки к воспалению утрачивается, и у 54% больных отмечается распространение патологического процесса в проксимальном направлении. При длительности наблюдения свыше 12 лет проктит трансформируется в левосторонний колит в 11,9% случаев и в панколит в 34%, а левостороннее поражение прогрессирует в тотальное у 70,4% больных [1]. В другой публикации, прослеживающей эволюцию язвенного проктита у 341 пациента, указывается на кумулятивный показатель распространения за 5 лет — 24%, спустя 10 лет — 64% [2]. Риск прогрессирования выше у больных с частыми обострениями, некурящих и нуждающихся в терапии системными стероидами. Рефрактерность заболевания служит независимым прогностическим фактором.
Дистальный язвенный колит протекает обычно без системных осложнений и не сопровождается повышенным онкогенным риском, хотя интенсивность воспалительной реакции более значительная [3]. Он характеризуется большим количеством клеточных элементов в собственной пластинке слизистой, преобладанием лимфоидных и мононуклеарных клеток, чаще имеет непрерывное, торпидное течение, что объясняют дефицитом короткоцепочечных жирных кислот. Утилизация субстратов варьирует в различных сегментах тонкой и толстой кишки, оказывая влияние на резистентность и способность восстанавливаться после повреждения. Несмотря на то что короткоцепочечные жирные кислоты являются первичными субстратами для образования энергии в колоноцитах на всем протяжении толстой кишки, ее правые отделы способны дополнительно усваивать глутамин и глюкозу для поддержания окислительного метаболизма клеток [4].
На клинические проявления болезни влияют желудочно-кишечная двигательная активность и аноректальная физиология. У больных дистальным колитом возникает стаз кишечного содержимого в вышележащих отделах [5] с быстрой эвакуацией содержимого из зоны активного воспаления, постоянной травматизацией слизистой плотным оформленным калом. В результате задержки калового стула на первый план в клинической картине выходят ложные позывы со слизью и кровью. Императивные позывы могут сопровождаться анальным недержанием.
Доступность зоны воспаления для ректально вводимых лекарственных препаратов, создаваемая ими высокая концентрация в кишечной стенке и низкая в системном кровотоке служат предпосылкой для преимущественно местной терапии дистального язвенного колита. Клинический эффект при ректальном способе введения лекарственных препаратов почти всегда выше, чем при оральном приеме [6]. Манипулируя объемом и скоростью введения, используя различные лекарственные формы, можно обеспечить доставку препарата в нужный сегмент толстой кишки. Жидкая клизма достигает селезеночного изгиба, а при объеме свыше 100 мл продвигается и далее в проксимальном направлении 7. Пена распределяется в прямой и сигмовидной кишке [10, 11], а свеча — только в прямой кишке [12].
После введения клизмы в прямую кишку инициируется рефлекс сокращения кишечной стенки с сопутствующей релаксацией внутреннего сфинктера. Сокращение воздействует на содержимое в диаметрально противоположных направлениях. Если сумма приложенных векторных сил направлена кнаружи из-за проксимального спазма или выраженной релаксации внутреннего сфинктера, клизма больным не удерживается. При отсутствии спазма клизма распространяется выше в сигмовидную и нисходящую кишку. На распространение влияют не только объем, но и положение тела [13]. При нарушенном анальном держании используют вначале свечи, гель или пену и лишь затем во всевозрастающем объеме жидкие клизмы. Лекарственные препараты можно ввести капельно в течение 20-30 мин в небольшом количестве жидкости и увеличивать его по мере стихания активности воспалительного процесса.
Для местного лечения неспецифического язвенного колита предложено много лекарственных препаратов. Некоторые из них прошли проверку временем, их эффективность многократно подтверждена двойными слепыми рандомизированными клиническими испытаниями. Другие преодолели этап пилотируемых исследований, и им дается предварительная клиническая оценка. Все лекарственные препараты можно разделить на 2 группы: базисные противовоспалительные средства для индукции и поддержания ремиссии, а также вспомогательные средства (табл. 1). В группе базисных средств рассматриваются лекарственные препараты, действующие на «проксимальные» медиаторы иммуновоспалительного каскада (глюкокортикоиды) и на множественные «дистальные» медиаторы (аминосалицилаты). Вспомогательная, или адъювантная, терапия включает циклоспорин, ингибиторы лейкотриена В4, анестетики, стабилизаторы тучных клеток, иммуноглобулины, репаранты, протекторы, антибактериальные препараты, антиоксиданты и никотин. Остановимся на характеристике каждой из перечисленных групп.
Глюкокортикоиды
Применение жидких клизм глюкокортикоидов (ГК) впервые предложено еще в 1956 г. [14], а их подтвержденная способность при контакте с воспаленной слизистой уменьшать воспалительную реакцию сделала эту терапию популярной. Тот факт, что плохо всасываемые ГК столь же эффективны, как и адсорбируемые, служит доказательством непосредственного воздействия на слизистую оболочку. Убеждает в этом и клинический опыт — небольшие клизмы ГК обеспечивают регрессию воспаления в дистальных, а не в проксимальных отделах толстой кишки.
Действие ГК многообразно и охватывает различные фазы воспаления (табл. 2). Короткие курсы ректально вводимых ГК (преднизолон 20-40 мг/сут, гидрокортизон 100-250 мг/сут и др.) эффективны в лечении дистального язвенного колита любой тяжести, но их не рекомендуется использовать непрерывно для поддержания ремиссии из-за побочных явлений [15]. Хотя ректально вводимые ГК вызывают заметно меньше побочных явлений в сравнении с оральным приемом, их плазменная концентрация была идентичной при равной дозе [16]. В исследованиях других авторов обнаружено заметное снижение всасывания ГК у больных язвенным колитом. Биопригодность гидрокортизона при ректальном введении у больных язвенным колитом была существенно ниже, чем в контроле (16,4+/-14,8% против 30,0+/-15,1%) [17]. Отличалась и максимальная плазменная концентрация — 277+/-215 нмоль/л против 610+/-334 нмоль/л. При использовании пены биопригодность составила 2%, а Cмакс — 35 нг/мл, т.е. всего 5% от значений, полученных при ректальном введении клизмы [18]. Применение гидрокортизона и преднизолона в клизмах в течение 2 нед повышало риск остеопороза и не изменяло биохимические маркеры обмена костной ткани [19]. Таким образом, риск побочных явлений не настолько высок, но и его достаточно, чтобы стремиться использовать «системные» ГК по строгим показаниям [20].
Существенный прогресс был достигнут в лечении ГК в последние годы, когда были разработаны «новые» стероиды. Это синтетические препараты с изменениями в С16 и С17, обладающие высокой рецепторной аффинностью, низкой всасывательной способностью или высоким пресистемным метаболизмом, в меньшей мере ингибирующими гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось [21]. Местно действующие ГК стали альтернативой в лечении рефракторного язвенного колита. К ним относят будесонид, флутиказон, беклометазон пропионат, преднизолон — 21-метосульфобензоат, тиксокортол пиволат [16]. Свойства некоторых местных стероидов в сравнении с традиционными ГК представлены в табл. 3.
Из них наиболее известен будесонид. Впервые примененный в лечении бронхиальной астмы и аллергического ринита препарат представляет собой негалогенизированный ГК, структурно относящийся к 16-альфа-гидроксипреднизолону. Это смесь 2 эпимеров, названных 22 R и 22 S, первый в 3 раза более мощный [21]. Будесонид обладает в 100 раз более высокой местной противовоспалительной активностью по сравнению с гидрокортизоном, в 20 раз более высокой аффинностью к ГК рецепторам, чем преднизолон [25]. В отличие от других местных стероидов с высоким пресистемным метаболизмом будесонид в 100 раз более растворим в воде и жирах, что обеспечивает эффективное прохождение и связывание клетками кишечного эпителия. Около 90% препарата при первом прохождении через печень превращается в метаболиты, лишенные биологической активности [26].
Он метаболизируется в печени цитохромом Р-450 — 3А [27]. Период полураспада вводимого ректально будесонида составляет 2-3 ч.
Имеется серия контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность клизм будесонида в сравнении с плацебо, традиционными тероидами и месалазином (5-аминосалициловой кислотой — 5-АСК. В многоцентровом исследовании 65 больных язвенным колитом получали либо клизмы с преднизолоном 31,25 мг, либо будесонид 2 мг в течение 4 нед [29]. Эффект был вдвое выше при лечении будесонидом (52% против 24%), при этом снижения уровня эндогенного кортизола не отмечено. Клизмы будесонида были сопоставимы в индукции ремиссии с метилпреднизолоном [30, 31]. Хотя многие исследователи считают оптимальной дозой 2 мг будесонида [32, 33], дозозависимое исследование клизм преднизолона и будесонида 1, 2 и 4 мг не выявило достоверных различий в эффективности [34]. Отсутствие ингибирования гипофизарно-адреналовой системы рассматривается в качестве наиболее существенной черты местных стероидов [29, 35, 36]. Будесонид в сравнении с 4 г 5-АСК был слабее. Однако изменения эндоскопических и гистологических индексов были сходными [37]. В сравнении с клизмами месалазина в дозе 1 г будесонид имел преимущества [38]. Комбинация местных стероидов и месалазина обеспечивала эффект, превышающий действие каждого препарата в отдельности [39].
Аминосалицилат
Сульфасалазин, впервые примененный Нанной Шварц в 1943 г. у больных язвенным колитом, по существу был первым эффективным лекарственным средством, позволившим не только купировать активность заболевания, но и предупредить его обострения. Как известно, сульфасалазин состоит из 2 компонентов: 5-АСК и сульфапиридина, ковалентно связанных диазосвязью. В толстой кишке он расщепляется бактериальными азоредуктазами [40]. Сульфапиридин всасывается и подвергается печеночному метаболизму (ацетилирование, глюкуронизация, гидроксилирование), экскретируется почками. 5-АСК ацетилируется микроорганизмами, эпителием и ресекретируется в просвет кишки. Ацетилированная 5-АСК, по-видимому, не возвращается в эпителий [41]. При прямом введении 5-АСК в клизме 20-30% общей дозы всасывается и оказывает системное действие, большинство же препарата выделяется с фекалиями [42]. На основании фармакокинетики сульфасалазина можно говорить о его местном действии как в случае орального приема, так и ректального введения. Сульфасалазину присущи все свойства препаратов, несущих молекулу 5-АСК. Аминосалицилаты обладают широким спектром действия и Способны подавлять многие эффекторные механизмы, участвующие в воспалении (табл. 4). Они подавляют высвобождение широкого круга провоспалительных и иммунорегулирующих цитокинов in vitrum. Подобные действия in vivo ограничивают тканевое повреждение, предотвращают дальнейшее развитие иммунного ответа и восстанавливают функции эпителия. Сульфасалазин в дозе 2-4 г/сут пригоден для ректального введения в виде клизм или свечей. Однако его разрушение в прямой кишке «проблематичной» из-за ускоренного транзита и нарушения состава кишечной микрофлоры. В последние годы от ректального применения сульфасалазина практически отказались вследствие недостаточной эффективности, местного раздражающего действия и пачкания белья. После того как в 1977 г. [43] было продемонстрировано, что действующим началом сульфасалазина является 5-АСК, этот препарат стал применяться ректально в чистом виде.
5-АСК — это белый порошок, нерастворимый в воде и окисляющийся на свету. Всасывание при ректальном применении низкое, уровень в сыворотке колеблется от 2 до 4 мкг/мл. Около 10% введенной дозы экскретируется с мочой при активном заболевании и 19% — во время ремиссии [44]. Всасывание может быть искусственно уменьшено кислотным буфером, что иногда полезно при непереносимости 5-АСК [45]. Представляет интерес тот факт, что системный уровень 5-АСК не связан с клинической активностью и плохо коррелирует с тканевой концентрацией.
Уровень 5-АСК в биоптатах оказывается существенно ниже при обострении язвенного колита, чем при спорной активности и в ремиссии. Больные, у которых вскоре должно было развиться обострение, имели низкий уровень 5-АСК в биоптатах и повышенную экскрецию лекарства с мочой [46].
Как показывают экспериментальные исследования, накопление 5-АСК в различных типах клеток толстой кишки существенно отличается. Оно наиболее выражено в эпителии крипт и вдвое ниже в эндотелии и клетках собственной пластинки слизистой, включая иммунные клетки [52].
Местное ректальное лечение 5-АСК имеет преимущества перед оральным приемом препарата. В ходе рандомизированного слепого испытания таблетированного месалазина (2,4 г/сут) и свечей (1,2 г/сут) у 58 больных язвенным проктитом было показано, что клинико-эндоскопический эффект и гистологическое улучшение наступали раньше и были существенно выше при использовании свечей, т.е. местного лечения [53]. Имеются и другие доказательства предпочтительности местного лечения. Была сопоставлена концентрация 5-АСК в биоптатах прямой и нисходящей кишки у 22 больных язвенным колитом, получавших препарат орально (2,4 г/сут) и в комбинации с клизмами 4 г [54]. Спустя 2 нед оценили концентрацию месалазина в слизистой. При комбинированном лечении она была достоверно выше: в прямой кишке 52,1 нг/мг против 0,2 нг/мг (p Запись на прием по телефону:
т. 400-949, с 9 до 21 ч
Прием врача:
Пн-Пт с 17:00 до 21:00
Суббота с 9:00 до 14:00
Источник
