Диуретические лекарственные средства механизм действия
Обрезан А.Г., Шуленин С.Н.
ДИУРЕТИКИ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ «ФАРМиндекс-Практик» выпуск 6 дата выхода 2004 стр. 3-11 Предложения производителей и поставщиков, описания из «Энциклопедии лекарств» по упоминаемым в статье препаратам:
История изучения и практического применения синтетических мочегонных препаратов насчитывает чуть более 50 лет. Первый тиазидный диуретик гидрохлортиазид был синтезирован в 1952 г. и через относительно короткий промежуток времени, в 1956 г, был введен в клиническую практику. После интенсивных лабораторных исследований, в 1963 г. был впервые применен петлевой диуретик фуросемид. Последующие годы характеризовались активным применением мочегонных средств, накоплением клинического опыта, разработкой новых классов диуретиков (осмотических, калийсберегающих). Последние десятилетия в истории диуретиков ознаменованы появлением препаратов с новыми фармакологическими свойствами (индапамид).
Диуретики занимают важное место, прежде всего, в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), что обусловлено их уникальными фармакологическими свойствами. Указанное обстоятельство позволяет рассмотреть некоторые практические аспекты их применения на примере этой нозологической формы, представляющей собой конечную стадию развития многих сердечно-сосудистых заболеваний.
Современную классификацию диуретиков можно представить следующим образом [1]:
· действующие на клубочек:
— Эуфиллин
· действующие на проксимальный каналец:
— осмотические диуретики — Маннитол, Карбамид, Изосорбит, Калия ацетат;
— ингибиторы карбоангидразы — Ацетазоламид.
· петлевые:
— Фуросемид, Этакриновая кислота, Буметанид, Пиретанид, Торасемид;
· действующие на начальную часть дистального канальца:
— тиазидные сульфонамиды — Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид, Метолазон
— нетиазидные сульфонамиды — Клопамид, Хлорталидон, Индапамид, Ксипамид.
· действующие на конечную часть дистального канальца:
— конкурентные антагонисты альдостерона — Спиронолактон, Канреонат калия;
— блокаторы транспорта Nа — Триамтерен, Амилорид.
· растительные диуретики: Толокнянки лист, Березы почки, Брусники лист, Хвоща полевого трава, Можжевельника плоды, Василька синего трава.
· комбинированные диуретики: Триампур, Модуретик.
Диуретики уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия. Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Антагонисты альдостерона обладают слабой диуретической активностью, однако в отличие от других диуретиков они задерживают калий в организме, их эффективность повышается при вторичном гиперальдостеронизме, а при первичном гиперальдостеронизме они являются препаратами выбора [2].
Диуретики, реально используемые при лечении ХСН, обладают рядом особенностей. Тиазидные и тиазидоподобные обладают более умеренным, чем у петлевых диуретиков, диуретическим и натрийуретическим эффектом, неэффективны при почечной недостаточности, усиление диуретического эффекта при увеличении их дозы происходит в очень ограниченном диапазоне (для гидрохлортиазида — 25-100 мг).
Петлевые имеют мощное диуретическое действие, высокую эффективность при почечной недостаточности, выраженную зависимость эффекта от дозы (фуросемид при хронической почечной недостаточности вводят до 2000 мг/сут);
Калийсберегающие (относительно слабые) эффективны при первичном и вторичном альдостеронизме. Они способны вызвать гиперкалиемию, чаще используются в комбинации с другими препаратами.
Основные диуретики, применяемые для лечения ХСН [5] и их патентованные названия представлены в таблице 1.
Таблица 1
Основные диуретики, применяемые для лечения ХСН и их патентованные названия
| Препарат | Патентованные названия |
| Индапамид, индап, натриликс, арифон | |
| Триамтерен/div> | Птерофен, дайтек |
Диуретики значительно различаются по своим фармакологическим свойствам и применяемым дозам [2, 4]. Сводные данные по этому разделу представлены в таблице 2.
Таблица 2
Основные фармакологические свойства диуретиков, наиболее часто используемых при терапии ХСН
| Препарат | Биодоступность (%) | Т 1/2, (часы) | Основной путь элиминации | Начальная доза в сутки (мг) | Длительность действия (часы) | Терапевтические дозы (мг/сутки) | Кратность приема в сутки | |||||||
| 60 — 80 | 10 — 12 | почки | 25 | 12 — 18 | 25-200 | 1 | ||||||||
| 90 — 100 | 15 — 25 | почки + печень(30%) | 1,25 | 12 — 24 | 1,25 — 2,5 | 1-2 | ||||||||
| 60 — 65 | 24 — 50 | почки + печень | 25 | 24 — 72 | 25-100 | 1 | ||||||||
| 50 — 60 | 8 — 14 | почки + печень | 2,5 | 12-36 | 10 | 1 | ||||||||
| 10 — 90 | 0,3 — 3,4 | почки + печень(40%) | 10 — 40 | 6 — 8 | 20 — 200 | 2-1 | ||||||||
| 60 — 90 | 60 — 90 0,3 — 1,5 | почки + печень | 0,5 — 1,0 | 4 — 6 | 10 | 1 | ||||||||
| 80 — 90 | 0,8 — 6.0 | почки + печень | 5-10 | 24 | 10-100 | 1 | ||||||||
| 60 — 90 | 14 | почки + печень(20%) | 25 | 8 — 12 | 25-200 | 2 | ||||||||
| 50 | 3 — 5 | почки + печень | 50 | 12 | 150-300 | 2 | ||||||||
| 50 | 6 — 9 | почки + печень(50%) | 5 | 24 | 5-20 | 1 | ||||||||
Применение мочегонных препаратов при ХСН ассоциируется обычно с петлевыми диуретиками. Действительно, чаще других при сердечной недостаточности используют фуросемид.
Фуросемид (лазикс) вызывает быстрый, мощный, но не продолжительный диуретический эффект. Обладает достаточно выраженным синдромом отмены. Усиливает выведение калия, фосфатов, кальция и магния, не влияя на скорость клубочковой фильтрации, увеличивает экскрецию бикарбонатов и повышает pH мочи. Может применяться при почечной недостаточности. Обычно препарат назначают внутрь по 20-240 мг/сут., При приеме внутрь действие его начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При в/в введении эффект наступает через 10-15 мин и продолжается 2-3 ч. Стандартная схема применения фуросемида при ХСН предусматривает прием препарата внутрь 1-2 раза в неделю. В случае развития почечной недостаточности и при отсутствии адекватного диуреза от терапевтических доз последнюю максимальную дозу удваивают и продолжают удваивать каждые 30-60 мин до достижения эффекта (иногда до 2-3 г в сутки).
Этакриновая кислота (урегит) несколько менее активна, чем фуросемид, в остальном препараты сходны. Назначается по 50-200 мг/сут. Начало действия — через 30 мин, максимальное действие при приеме внутрь наступает через 2 ч и продолжается около 4-6 ч. При в/в введении диуретический эффект наступает через 15 мин и продолжается 2-3 ч.
Фуросемид и этакриновая кислота, введенные внутривенно, снижают давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка, вызывают вено- и артериолодилатацию, с чем и связано улучшение сократительной способности миокарда. Препараты влияют на разные звенья реабсорбции натрия (фуросемид оказывает дополнительный эффект на проксимальный отдел канальцев), поэтому их можно назначать одновременно или заменять один другим при снижении диуретического эффекта. Биотрансформация обоих препаратов нарушается при циррозе печени.
Побочные эффекты петлевых диуретиков: гиперхлоремический алкалоз, гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, потенцирование токсических эффектов при совместном применении с антибиотиками (цефалоспоринами, аминогликозидами).
Несколько меньшее значение при терапии ХСН имеют тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид, нефрикс, эзидрекс) применяют внутрь по 25-200 мг/сут., поддерживающая доза 6,25-12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю. Начало действия — через 2 ч, его пик — через 4 ч, длительность диуретического действия — около 10-12 ч. Наиболее целесообразен прием гидрохлортиазида при ассоциированной с ХСН артериальной гипертензией, поскольку длительный и умеренный гипотензивный эффект этого препарата в значительной мере соответствует целям лечения гипертоническкой болезни.
Клопамид (бринальдикс) в отличие от других тиазидных и других тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими реакциями). Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 мг раз в день или через день. Начало действия через — 1-3 ч, его длительность — 8-20 ч. Главная особенность препарата — длительный диуретический эффект без форсированного диуреза.
ХСН достаточно часто является следствием артериальной гипертензии, что делает предпочтительным комбинированное лечение больных ингибиторами АПФ и диуретиками. Одним из препаратов выбора среди диуретиков может считаться индапамид, снижающий уровень внутриклеточного кальция, сохраняющий содержание магния, уменьшающий ригидность сосудистой стенки и способствующий более эффективной релаксации кардиомиоцита в диастолу. При этом происходит увеличение синтеза простациклинов, уменьшение агрегации тромбоцитов и выброса тромбоксана А2, что в итоге оказывает положительный гемодинамический эффект за счет уменьшения постнагрузки для левого желудочка. Предполагается наличие кардиопротекторного действия у индапамида, сопоставимого с ингибиторами АПФ. Воздействие препарата на АД без существенного влияния на диурез проявляется в суточной дозе до 2,5 мг, при увеличении которой диуретический эффект становится доминирующим. Принимают индапамид утром, длительность действия до 24 ч.
Побочные эффекты тиазидных диуретиков: атерогенное и диабетогеное действие, гипокалиемия, гиперурикемия. Необходимо отметить, что указанные побочные действия отмечены при исследовании максимальных доз диуретиков и при их длительном приеме, однако, клинические наблюдения показывают, что гипокалиемия и гиперурикемия могут развиваться и при незначительных дозах тиазидов, особенно у пациентов с «компрометированным» обменом электролитов и пуринов. Большим достоинством индапамида является отсутствие при его применении синдрома отдачи и побочных метаболических нарушений (отрицательного влияния на углеводный и липидный обмены).
Особое место при лечении ХСН в последние годы занимают калийсберегающие диуретики.
Триамтерен (птерофен) в качестве калийсберегающего средства применяется по 25-100 мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При ХСН часто используются комбинированные с гидрохлортиазидом препараты (триампур по 1-2 табл. на прием 1-2 раза в сутки). Начало действия — через 2-4 ч, его пик — 6-8 ч, длительность — 7-9 ч. Прием триамтерена у пожилых лиц связан с возрастанием риска гиперкалиемии и гипонатриемии.
Спиронолактон (верошпирон) обладает диуретическим эффектом, зависимым от уровня альдостерона в плазме крови. Основной особенностью действия препарата считается нейро-гормональная модуляция активированной РААС. При ХСН его назначают вместе с гидрохлортиазидом или фуросемидом. Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект более активных тиазидовых или петлевых диуретиков через 1-2 недели терапии ослабевает. Начало действия — через 24-48 ч, его пик — 2-3 день приема, длительность — 4-6 дней. Назначают препарат по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не более 400 мг/сут.
Стандартная рекомендуемая доза, обладающая эффектом максимальной нейрогормональной модуляции — 25 мг\сут. При необходимости повысить концентрацию калия у больных ХСН на фоне агрессивной диуретической терапии доза спиролактона может быть увеличена до 200-400 мг, но лишь на короткий промежуток времени, поскольку повышенные дозы верошпирона способствуют снижению противоопухолевой защиты.
Эплеренон (инспра) — новый калийсберегающий диуретик, активно изучаемый на этапе практического применения в клинике.
Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков: гиперкалиемия, нарушение менструального цикла, огрубение голоса, гирсутизм, гинекомастия.
Противопоказаны калийсберегающие диуретики при гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность или сочетание препаратов калия и ингибиторов АПФ). Последнее обстоятельство в клинической практике представляется весьма относительным, поскольку при стойкой и выраженной гипокалиемии, ассоциированной с нарушениями реполяризации, аритмогенезом для повышения концетрации калия используется весь доступный арсенал, включающий как правило и калийсберегающие диуретики, и ингибиторы АПФ и непосредственно препараты калия.
Диуретики назначают при появлении первых признаков отечного синдрома, причем активность терапии должна прямо зависеть от степени его выраженности [3, 4].
Начинают лечение с малых доз тиазидовых или тиазидоподобных препаратов (25 мг гидрохлортиазида или эквивалентные дозы других), чтобы избежать больших и быстрых потерь воды и электролитов. Это связано с быстрым возникновение толерантности к мочегонным средствам и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем, антидиуретического гормона, играющих при ХСН ведущую роль в поддержании нарушений центральной и периферической гемодинамики.
По мере необходимости увеличивают дозы препаратов, вместо тиазидовых назначают петлевые диуретики или комбинируют 2-3 мочегонных средства с разными механизмами действия. Это позволяет при увеличении диуреза, корригировать неблагоприятные электролитно-метаболические сдвиги, уменьшить опасность развития резистентности к терапии. Чтобы избежать чрезмерной потери калия при лечении тиазидовыми или петлевыми диуретиками, надо ограничить прием поваренной соли (до 5 г/сут) и воды (до 1,5 л/сут). Лучше комбинировать тиазидовые или петлевые диуретики с одним из калийсберегающих препаратов — верошпироном, триамтереном. У больных ХСН вне неотложных ситуаций прием диуретиков должен вызывать потерю жидкости в объеме не более 1,0 л/сут (снижение массы тела на 1 кг), чтобы не вызвать резкого уменьшения объема циркулирующей крови, что, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на системной гемодинамике и нейрогуморальной регуляции.
При ХСН II стадии гидрохлортиазид назначают по 50 мг 1-2 раза в неделю, при необходимости увеличивая дозу до 100-150 мг. Эффективность лечения оценивают по диурезу, который должен увеличиться в 1,5-2 раза (1,5-2 л мочи). При выраженном отечном синдроме применяют мощные «петлевые» диуретики. Фуросемид вводят по 40 мг парентерально или внутрь 2-3 раза в неделю и чаще. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 160 мг/сут и более. Накопление жидкости в брюшной или других полостях свидетельствует о наличии вторичного гиперальдостеронизма, в таких случаях фуросемид целесообразно сочетать со спиронолактоном (150-200 мг/сут).
Следует учитывать, что активная мочегонная терапия может осложниться обезвоживанием, гипокалиемией (мышечная слабость, анорексиия, депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца T), гипонатриемией. Поэтому по мере улучшения состояния больного диуретики следует применять реже и в меньшей дозе.
Причинами резистентности к действию диуретиков являются: гипонатриемия разведения, гиперальдостеронизм, активный воспалительный процесс, гипопротеинемия, плетора (полицитемия), артериальная гипотония, гипоксия. Пациенты могут стать невосприимчивы к высоким дозам диуретиков, если они потребляют большие количества натрия с пищей, принимают средства, которые могут блокировать эффекты диуретиков (например, НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2) или имеют существенное ухудшение функции или перфузии почек.
Избежать резистентности можно (в зависимости от ее причины) введением растворов хлористого натрия, применением верошпирона, противовоспалительных и антибактериальных средств, введением альбумина и плазмы, кровопусканием, применением сердечных гликозидов и глюкокортикоидных средств. Резистентность к диуретикам может зачастую преодолеваться их внутривенным введением (включая использование непрерывных вливаний), использованием двух или более диуретиков в комбинации (например, фуросемид и метолазон), или использованием диуретиков вместе с препаратами, которые увеличивают почечный кровоток (например, положительные инотропные агенты).
Для преодоления рефрактерности к лечению мочегонными средствами можно применять и более расширенный комплекс методов [5]:
1. Строгое ограничение приема соли (а не жидкости!).
2. Назначение мочегонных средств только внутривенно.
3. Применение высоких доз мочегонных. Имеются сообщения о преодолении рефрактерности к терапии при назначении до 2000 мг лазикса. В особо сложных случаях рекомендуется болюсное введение лазикса внутривенно в дозе 40-80 мг с последующим капельным введением со скоростью 10-40 мг в течение 48 ч.
4. Создание условий для нормализации давления:
— отказ от приема вазодилататоров, наиболее часто — это нитраты, назначаемые без показаний, лишь из-за диагноза ИБС;
— при необходимости использование стероидных гормонов (преднизолон внутривенно до 180-240 мг и перорально до 30 мг), кордиамина;
— в критических ситуациях применяется внутривенная капельная инфузия дофамина с «почечной» скоростью 0,5-2,0 мг/кг/мин, длительностью до суток. В таком случае препарат за счет влияния на допаминергические рецепторы изолированно увеличивает почечную фракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшает проксимальную реабсорбцию. При увеличении длительности введения дофамина, как и при повышении скорости инфузии, начинают преобладать другие эффекты препарата (стимуляция бета-1- и затем альфа-1-рецепторов), сопровождающиеся повышением АД и инотропным действием, которые позволяют поддерживать приемлемый уровень клубочковой фильтрации.
5. Нормализация нейрогормонального профиля (назначение ИАПФ и антагонистов альдостерона). Альдактон (верошпирон) лучше назначать утром, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона в дозе 200-300 мг/сут. Необходимо помнить, что назначенный перорально препарат начинает действовать лишь на 3-и сутки, поэтому в первые 2-3 дня препарат лучше вводить внутривенно.
6. Нормализация белкового профиля — применение альбумина (200-400 мл/сут), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации.
7. На достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации (положительные инотропные препараты, эуфиллин).
8. Комбинирование нескольких диуретиков. Мы уже говорили о целесообразности сочетания активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы, что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков. Диакарб, во-первых, подкисляет мочу, а во-вторых, за счет нарушения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах сохраняет более высокую концентрацию этого иона в первичной моче. Из-за этого восходящая часть петли Генле в большей степени «загружается» ионами натрия и увеличивается субстрат для действия петлевых и тиазидных диуретиков.
Аналогично, комбинированное применение петлевых и тиазидных диуретиков усиливает поступление ионов натрия в дистальные канальцы, где действуют антагонисты альдостерона, и тем самым повышает эффективность применения верошпирона.
Это важное правило: назначение любого мочегонного препарата приводит к тому, что из-за нарушения реабсорбции натрия усиливается «загрузка» этим ионом более дистальных частей нефрона. В итоге потенцируется действие мочегонных препаратов, направленных на нижележащие канальцы.
Способы применения и режимы дозирования спиронолактона можно представить в виде следующей последовательности действий: 1) оценить степень тяжести ХСН (спиронолактон целесообразно назначать только при тяжелой ХСН); 2) убедиться, чтобы содержание калия в сыворотке крови ниже 5,0 ммоль/л, а креатинина — ниже 250 ммоль/л; 3) сначала назначить спиронолактон в дозе 25 мг/сут; 4) оценить уровень калия через 4-6 дней; 5) при концентрации калия от 5 до 5,5 ммоль/л следует уменьшить дозу в 2 раза; если уровень калия выше 5,5 ммоль/л, прием спиронолактона следует прекратить; 6) если через 1 мес терапии сохраняются симптомы СН и отсутствует гипокалиемия, целесообразно повысить дозу спиронолактона до 50 мг/сут с последующей оценкой уровня калия в крови через 1 нед.
Контролируемые исследования продемонстрировали способность диуретиков увеличивать экскрецию натрия с мочой и уменьшать симптомы задержки жидкости у пациентов с ХСН. В этих кратковременных исследованиях диуретическая терапия вела к уменьшению ЦВД, легочного застоя, периферических отеков и веса тела, все из которых наблюдались в первые дни терапии. В исследованиях со средними сроками наблюдения, диуретики улучшали кардиальную функцию и толерантность к физической нагрузке, уменьшали симптомы у пациентов с ХСН. Не проводилось продолжительных исследований диуретической терапии при ХСН, и таким образом, их влияние на заболеваемость и смертность не известны.
Оптимальное использование диуретиков — краеугольный камень любого успешного подхода к лечению СН. При использовании диуретиков у пациентов с ХСН, врачи должны помнить следующие моменты [6]:
1. Диуретики дают клиническое улучшение более быстро, чем любое другое лекарственное средство для лечения ХСН. Они могут уменьшать легочный и периферические отеки в пределах часов или дней, в то время как клинические эффекты сердечных гликозидов, ИАПФ, или бета-блокаторов могут требовать недель или месяцев, чтобы стать очевидными.
2. Диуретики — единственные препараты, среди используемых для лечения ХСН, которые могут адекватно корригировать задержку жидкости. Хотя и сердечные гликозиды и низкие дозы ИАПФ могут увеличивать выведение натрия с мочой, немногие пациенты с ХСН могут поддерживать баланс натрия без использования диуретиков. Попытки заместить диуретики ингибиторами АПФ могут вести к скоплению жидкости на периферии и в полостях.
3. Диуретики не должны использоваться в виде монотерапии при лечении ХСН. Даже, когда диуретики успешны в управлении симптомами и задержкой жидкости, одни они не способны поддержать клиническую стабильность пациентов с ХСН в течение длительного времени. Риск клинической декомпенсации может быть уменьшен, когда диуретики сочетаются с дигоксином, ИАПФ, бета-блокатором.
4. Использование диуретиков в адекватных дозах и соответствующих режимах — ключевой элемент в эффективности других препаратов используемых для лечения ХСН. Неправильное использование и неуместно низкие дозы диуретиков вызывают задержку жидкости, что может уменьшить ответ на прием ИАПФ и увеличивать риск осложнений при использовании бета-блокаторов. Напротив, использование неуместно высоких доз диуретиков будет вести к сокращению ОЦК, что может увеличивать риск гипотензии при применении ИАПФ и сосудорасширяющих средств и риск почечной недостаточности при лечении ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина-II.
Выбор пациентов. Диуретики должны быть назначены всем пациентам, имеющим симптомы (и большинству пациентов с предшествующим анамнезом) задержки жидкости. Диуретики должны комбинироваться с ИАПФ и бета-блокатором (и обычно с дигоксином) [7].
Начало и проведение терапии. Наиболее часто используемый петлевой диуретик для лечения ХСН — фуросемид, но некоторые пациенты отвечают благоприятно на более новые средства в этой категории (например, торасемид) из-за их более высокой биодоступности. Исследования показали, что торсемид может уменьшать риск прогрессирования ХСН более эффективно чем фуросемид, однако эта проблема остается спорной.
У амбулаторных больных с ХСН, терапия обычно начинается с низких доз диуретиков, и доза увеличивается пока диурез не усилится и масса тела не будет уменьшатся, в среднем, на 0.5—1.0 кг ежедневно. Дальнейшее увеличение дозы или частоты приема диуретиков могут потребоваться, чтобы поддержать активный диурез и снижение массы тела. Окончательная цель лечения состоит в том, чтобы устранить симптомы задержки жидкости, либо восстанавливая ЦВД до нормы, либо устраняя наличие отеков, либо сочетая эти механизмы.
Диуретики обычно комбинируются с умеренным ограничением потребления натрия с пищей (менее 3 г ежедневно). Если появляются признаки электролитного дисбаланса, с ними нужно настойчиво бороться и продолжать диуретическую терапию. Если гипотензия или азотемия появляются прежде, чем цели лечения достигнуты, врач может избрать снижение доз диуретиков, но диурез должен однако поддерживаться, пока задержка жидкости не устранена, даже если эта стратегия приведет к умеренному снижению артериального давления или почечной функции, пока пациент остаются бессимптомным. Чрезмерное беспокойство относительно гипотензии и азотемии может вести к недостаточному назначению диуретиков и появлению резистентных отеков.
Постоянная перегрузка объемом не только вносит вклад в персистирование симптомов, но и может также ограничивать эффективность и ставить под угрозу безопасность применения других препаратов, используемых для лечения СН.
Как только задержка жидкости купирована, лечение диуретиком должно быть продолжено, чтобы предотвратить повторение перегрузки объемом. Пациентам обычно назначается фиксированная доза диуретика, но дозы этих препаратов должны периодически корректироваться. Во многих случаях, это регулирование может быть выполнено при ежедневном измерении массы тела пациентом если дать ему рекомендации по коррекции дозы при увеличении или уменьшении массы тела за определенные пределы.
Ответ на диуретик зависит от концентрации лекарственного средства и времени его выведения с мочой. Пациенты с умеренной ХСН отвечают благоприятно на низкие дозы, потому что всасывание у них происходит в кишечнике быстро и эти препараты быстро достигают почечных канальцев. Однако, при прогрессирующей ХСН поглощение лекарственного средства может снижаться из-за отека кишки или недостаточной кишечной перфузии, а доставка лекарственного средства может снижаться вследствие хронического снижения почечной перфузии. Следовательно, клиническое прогрессирование ХСН характеризуется потребностью в увеличении доз диуретиков.
Опасности лечения диуретиками. Основные неблагоприятные эффекты диуретиков включают электролитный дисбаланс, гипотензию и азотемию. Диуретики могут также вызывать нарушения слуха, но это обычно укладывается в рамки индивидуальной непереносимости или возникает при назначении очень высоких доз препаратов. Диуретики могут вызывать потерю важных катионов (калий и магний), что может предрасполагать пациентов к серьезным аритмиям, особенно при терапии сердечными гликозидами [7, 8]. Риск истощения электролитов заметно увеличивается, когда два диуретика используются в комбинации. Потеря электролитов связана с увеличенной доставкой натрия к дистальным почечным канальцам и обменом натрия на другие катионы, процесс, который потенцируется активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Калиевый дефицит может быть исправлен кратковременным назначением калия и, в тяжелых случаях, дополнительным назначением магния. Сопутствующее назначение ИАПФ или их комбинации с калий-сохраняющими средствами может предотвращать истощение электролитов у большинства пациентов, принимающих петлевые диуретики. Когда назначаются эти препараты, продолжительный пероральный прием калия не нужен и может быть даже вредным.
Чрезмерное использование диуретиков может уменьшать артериальное давление, нарушать функции почек и толерантность к физической нагрузке. Гипотензия и азотемия могут также появляться в результате прогрессирования ХСН, которое может быть усилено попытками уменьшить дозу диуретиков. Если не имеется никаких признаков задержки жидкости, гипотензия и азотемия, вероятно, связаны с уменьшением ОЦК и могут разрешиться после сокращения дозы диуретика. Если имеются симптомы задержки жидкости, гипотензия и азотемия, очевидно, отражают прогрессирующую ХСН и снижение эффективной периферической перфузии. Такие пациенты должны лечиться путем приема поддерживающих доз диуретиков и улучшением перфузии органов-мишеней.
Критериями положительного действия мочегонных препаратов при ХСН являются: улучшение клинического состояния больных (уменьшение отеков, снижение массы тела, одышки, увеличение переносимости физических нагрузок и т.д.), стойкое снижение давления наполнения желудочков в покое и при физической нагрузке, уменьшение частоты внезапной смерти, развития острых сосудистых катастроф, увеличение продолжительности жизни.
Таким образом, в представленном анализе, основанном на имеющихся литературных данных и практическом опыте использования мочегонных препаратов, отражены основные клинические аспекты применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности. Авторы материала надеются, что приведенные в статье справочные, теоретические и практические сведения помогут врачам оптимизировать назначение мочегонных средств больным с ХСН.
1. Бобров Л.Л., Гайворонская В.В., Щербак Ю.А., Куликов А.Н., Обрезан А.Г., Филиппов А.Е. Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней (методическое пособие), — С.-Петербург.- 2000 — 365 с.
2. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. СПб.: Фолиант, 1998.- 320 с.
3. Мареев В.Ю. Диуретики в терапии сердечной недостаточности // Cердечная недостаточность. — 2001. — Т.2, №1. — C.11-20.
4. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Сonsilium medicum. — 1999. — Т.1, №3. — С.109-147.
5. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. — С-Пб: «Вита Нова». — 2002. — 320 с.
6. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. — 2001. — Т.2, №6. — C.251-276.
7. ACC/AHA/ Guidelines for the Management of Patients With Chronic Heart Failure //
Источник
